輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療膀胱結石中器械聯合應用及改良(附 30例報告)

周洪革,李旭東,邱國戰,石超,張洋

(沈陽醫學院奉天醫院泌尿外科,遼寧 沈陽 110024)

輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療泌尿系結石技術目前在國內已廣泛應用,我院自 2002年始開展該項技術,療效滿意。在治療膀胱結石中我們采用等離子電切鏡殼與輸尿管鏡合用加水封大大地縮短手術時間及良好視野,現介紹如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2007年至 2009年我院共收治 30例膀胱結石患者,男 25例,女 5例,年齡 55～85歲,平均 71.2歲。病程 6個月至 5年。單純膀胱結石 5例,合并前列腺增生 22例,合并神經源性膀胱 3例。主要臨床表現為反復尿路感染,排尿中斷,排尿困難,伴腎功能不全等。B超,KUB加 IVP,CT示結石大小 1.2cm×0.9cm～4.5cm×3.6cm;單個結石 13例,多發結石 17例,最多達21枚。

1.2 方法與設備 采用英國佳樂等離子電切鏡,負壓吸引球,Wolf F 9.7硬性輸尿管鏡,Elus氣壓彈道碎石系統,自制硅膠水封。連續硬膜外麻醉下,取截石位,F27等離子電切鏡直視下進入膀胱,觀察結石情況,如數目、大小、形狀及部位等,取出電切鏡。安裝自制硅膠水封 (圖 1),通過水封沿電切鏡 (圖 2)殼置入輸尿管鏡按氣壓彈道碎石,用電切鏡殼壓住結石防止移位,進行碎石。碎石至碎石可通過鏡殼大小,取出輸尿管鏡及水封,用負壓吸引球將碎石吸出,如有貼附于膀胱壁上的小結石用電切弧刮下吸出。留置三腔氣囊導尿管按沖洗。22例伴 BPH患者再行 TUVP。

2 結果

本組 30例均一次碎石成功,碎石時間 5～30min,平均 15min,單純結石患者術后 24h拔除尿管。22例伴 BPH患者術后 5～7d拔除尿管。

3 討論

膀胱結石治療方法有：切開取石、ESWL、超聲碎石、液電碎石、大力鉗碎石、氣壓彈道碎石、鈥激光碎石等。每種方法各有利弊：①開放手術雖然簡單,但創傷較大,術后恢復時間長,患者一般不愿接受;②單純 ESWL療效不佳,可能會有碎石塊嵌頓尿道致急性尿潴留等,須手術處理;③膀胱大力鉗因碎石鉗口徑大,而且不能直視下入鏡,特別是前列腺增生者,更容易造成尿道損傷,甚至不能插入尿道,不能置入膀胱,并發癥較多[1],難以將直徑 ＞2.5 cm的結石粉碎[2];④膀胱鏡下液電、超聲、激光碎石,容易導致膀胱壁損傷出血,甚至膀胱穿孔;⑤氣壓彈道碎石治療膀胱結石通常能一次完成,療效確切,并發癥低。20世紀 90年代初,氣壓彈道碎石逐漸發展,其原理是將壓縮氣體產生的能量驅動碎石機內的子彈體,子彈體脈沖式沖擊結石而將結石擊碎,碎石過程中能量轉換無電能或很少產生熱能,振幅不超過 1 mm,對黏膜損傷短暫而輕微。與激光、液電,超聲碎石相比,設備簡單,損傷小,價格低,現已廣泛用于輸尿管結石的治療[3,4],也是治療膀胱結石較為理想的方法。氣壓彈道碎石術治療膀胱結石可經尿道輸尿管鏡、經恥骨上膀胱造瘺、經尿道普通膀胱鏡、經膀胱鏡鞘輸尿管鏡等4種入路[5-7]。經尿道輸尿管鏡入路優點：對于有尿道狹窄或小兒膀胱結石,由于鏡體僅 F 9.7,便于進入膀胱進行碎石。經恥骨上膀胱造瘺入路：定位相當困難,碎石桿難以直抵結石,遠不及從內鏡的操作通道內置入碎石沖擊桿定位便利。經尿道普通膀胱鏡入路：此法碎石桿尖不易位于視野正中,由于雙通道操作橋下孔孔徑的限制,僅能通過直徑 1.0 cm碎石沖擊桿,減弱碎石沖擊的力量。經膀胱鏡鞘輸尿管鏡入路：視野的清晰,碎石力量大,碎石迅速可靠,手術時間明顯縮短。楊林斌等[8]比較不同入路氣壓彈道碎石術治療膀胱結石后認為：上述 4種入路各有利弊,以經膀胱鏡鞘輸尿管鏡入路為最佳,其綜合利用了泌尿外科各類腔內機械,達到最合理的配置使用;其次為普通膀胱鏡入路,經尿道輸尿管入路適用于尿道狹窄者,經恥骨上膀胱造瘺入路不主張使用。應用輸尿管腎鏡進行膀胱結石氣壓彈道碎石,由于輸尿管鏡有視野小、不能持續灌流、碎石時結石易移動等缺點,操作上多有不便之處,增加了手術時間[9]。本組采用更粗 F27的電切鏡外鞘或 F24內鞘作通道,置入輸尿管鏡或腎鏡碎石,與直接用輸尿管鏡相比,輸尿管鏡的活動幅度可以更大,無操作盲區,無須間斷放水,可以連續操作,便于提高氣壓彈道碎石的效率。膀胱結石氣壓彈道碎石時宜從結石邊緣開始,先將膀胱結石的外殼破碎,逐步將結石擊碎成 0.5 cm大小,避免大結石直接破裂成多塊中等大小的結石,增加工作量。開始碎石時灌注液壓力不宜過大,避免將結石沖跑;對小結石可以用電切鏡外鞘將結石壓在膀胱底部擊打,避免其活動,但注意用力不要過大以免損傷膀胱壁。由于膀胱腔較大,碎石時結石容易移動,可采用小流量低速沖洗,既保證視野清晰,又將結石頂于膀胱壁固定,非常有利于碎石。碎石過程中由于碎石探桿振動幅度 ＜1.0mm,膀胱壁又具有一定的彈性,故其不會對膀胱軟組織產生機械損傷。采用輸尿管鏡氣壓彈道碎石技術治療膀胱結石中由于膀胱腔較大,結石移動度大給碎石帶來一定困難,輸尿管鏡管腔較細長加之碎石桿的置入使進水、出水通道狹窄,進出水速度較慢,碎石過程中造成視野不清使得碎石時間過長,一般 3cm直徑以上的結石完成碎石需要 2 h左右。采用等離子電切鏡可在碎石中觀察結石數量、大小、形狀,可彌補輸尿管鏡視野小的不足,用鏡殼壓住結石可防止結石移位,用負壓吸引球將結石全部吸出,給碎石帶來方便,更主要的是利用等離子電切鏡的進出水系統來維持一個清晰的視野。但在實際工作中由于等離子電切鏡殼較粗而輸尿管鏡較細,水沿電切鏡殼與輸尿管鏡之間溢出,膀胱處于空虛狀態不易觀察結石碎石情況。我們自制等離子鏡殼與輸尿管鏡之間的水封,輸尿管鏡通過水封進入離子電切鏡殼入膀胱碎石解決了這個問題。目前 3 cm以上結石的碎石過程只需 20 min左右,大大縮短了手術時間,同時有清晰的視野防止副損傷的發生。

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