加強運行病歷監管，促進病歷檔案質量提高

李偉明

（惠州市中心人民醫院，廣東惠州 516001）

病歷檔案是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影響、切片的資料的總和（簡稱病案），是醫務人員在醫療活動通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成的記錄。病歷檔案質量對醫院的醫療質量提高、教學科研、醫保支付、防范醫療糾紛等具有重要的影響。運行病歷是患者在診療期間未整理歸檔的法律文件，是病歷檔案形成過程的重要環節，本文通過對某市醫院運行住院病歷檢查發現的缺陷，進行分類匯總、分析評價，探討改進的對策。

1 資料及方法

1.1 一般資料

資料來源于某市醫院2007年1月～2008年12月隨機抽取的運行住院病歷2 721份。

1.2 方法

按照《廣東省病歷書寫規范》、《住院病歷質量評價標準(試行)》以及該院《關于住院病歷書寫的規定》等有關醫療、病歷質量管理規定及考核評價標準，由醫院醫療質量控制管理部設計統一檢查評價表格，組織病案管理委員會的專家，定期輪回深入住院臨床科室，隨機抽取各科運行住院病歷的5%～10%進行質量檢查，對發現存在的質量缺陷進行登記、分類匯總，及時告知責任醫師、護士及時糾正，并以簡報方式向全院通報，對存在質量缺陷較多的科室進行復查，監督整改情況。

2 結果

2.1 總體質量

2007年運行病歷合格率為94.75%、運行病歷甲級率為90.38%、運行病歷缺陷率為16.33%，其中32份乙級病歷。2008年運行病歷總合格率為96.34%、運行病歷甲級率93.99%、運行病歷缺陷率為10.70%，其中20份乙級病歷，見表1。

表1 2007～2008年總體質量（份）

2.2 病歷缺陷

本文根據病歷檔案形成過程的特性，將在運行病歷缺陷分為：時效性缺陷、完整性缺陷、記錄內容缺陷、診斷缺陷、醫囑缺陷、書寫資格缺陷、知情同意缺陷、其他缺陷等類型，各類缺陷占總缺陷的比例和排名，見表2。

表2 病歷缺陷情況（例）

3 分析

3.1 時效性缺陷

由表2可知，本類缺陷占總缺陷的35.57%，居缺陷第1位。其中未在規定時間內完成日常病程記錄、手術記錄、階段性小結、轉科記錄等66例，未在規定時間完成入院、首次病程記錄23例，在規定時間內無上級醫師查房記錄11例，入院、病程、上級醫師查房記錄上級醫師未在規定時間內審核簽名39例。該院開放1 300多病床，設有30多個住院科室，年住院患者3萬多人次，醫務人員超負荷工作，但大多數科室醫務人員能按時書寫病歷，這類缺陷發生在：兒A科、放療科、內E科、綜合A科、綜合B科、外C科等小數科室的個別醫師，主要原因是個別醫師時責任心不強，診療制度落實不到位，病歷書寫時效性意識淡薄有關，如三級醫師查房基本能得到較好的落實，但有的住院醫師不及時書寫上級醫師的查房記錄。

3.2 醫囑缺陷

本類缺陷占總缺陷15.72%，居缺陷第2位。醫囑無有處方權醫師簽名20例，涂改醫囑內容、重整不規范15例，已執行的醫囑無護士簽名14例，醫囑開具與停止時間前后矛盾12例。該院是地市級三級甲等醫院對各級醫護人員都有系統的培訓制度和規范的診療制度，這類缺陷發生在產A科、外D科、綜合A科等室科室的某幾個醫療小組和護理單元醫護人員，主要是因為個別醫護人員對醫療工作缺乏認真和嚴謹態度，法律意識不強，未執行醫囑制度。

3.3 記錄內容和診斷缺陷

主要為現病史和既往史描述不詳、主訴書寫不規范、現病史內容與體格檢查的體征矛盾、手術記錄與麻醉記錄記載的手術者不相同、搶救級別與搶救記錄中描述達到的級別標準不符且未列出搶救人員名單、術前小結缺少擬實施手術的名稱和方式，缺少診斷依據和鑒別診斷內容或鑒別診斷內容過于簡單、診斷名稱不規范、漏診等。這兩類缺陷主要發生在一些低年資醫師，一方面是業務水平相對較低，需努力提高；另一方面是工作態度不夠認真，如手術記錄與麻醉記錄記載的手術者不相同顯然是不認真所致。

3.4 完整性缺陷

主要為患者的一般情況缺項、內容填寫不詳細，入院和病程記錄缺少頁碼，病歷中缺少入院的常規檢查，缺輸血、月經婚育史，體格檢查缺T、R、P、BP等。這類缺陷均是醫師責任心不強，工作態度不夠嚴謹，法律意識薄弱，認為這些是“小問題”不給予重視。

3.5 書寫資格缺陷

主要為入院記錄、首次病情記錄等由無處方權醫師書寫且無經治。經治醫師或值班醫師簽名，手術記錄由非手術者書寫且無手術者簽名。《廣東省病歷書寫規范》規定入院記錄由經治醫師書寫；首次病程記錄由經治醫師或值班醫師書寫；手術記錄由手術者書寫，特殊情況下由于某種原因第一助手書寫時，應有術者簽名。這類缺陷有些是由非日常時間入院的患者較多、做連臺手術，工作繁忙，讓試用期醫師、非手術者書寫而經治醫師和值班醫師、手術醫師未及時審閱修改簽名；一些是個別醫師依法執業意識差，未按照《執業醫師法》規范醫療行為。

3.6 知情同意缺陷

住院須知、手術、輸血、透析、化療等同意書缺項、無患者或家屬人簽名，由非患者簽名的知情同意書未說明簽名者與患者的關系。這類缺陷主要是個別醫師法律和風險防范意識淡薄，不嚴格執行規定的診療程序有關。《醫療機構管理條例》第三十三條規定：醫療機構施行手術、特殊檢查或者特殊治療時，必須征得患者同意，并應當取得其家屬或者關系人同意并簽字；無法取得患者意見時，應當取得家屬或者關系人同意并簽字。這類缺陷在保障醫療安全，防范醫療風險非同小可，一旦出現醫療糾紛，往往醫療單位處于被動局面。

3.7 其他缺陷

由本科室檢查的心電圖無醫師簽名，存入病歷中的外院檢查報告單未有患者或其家屬簽名證明情況屬實，醫囑單上患者姓名錯誤等。

4 對策

4.1 健全和完善醫療和病歷檔案質量管理體系

①醫院成立“醫療質量管理委員會”、“病案管理委員會”，制訂相關的醫療質量管理辦法、醫療質量評價標準、病案質量評價標準等制度。②由醫療質量控制管理部、醫務部、護理部負責檢查監督科室各項醫療制度的落實情況；醫療質量控制管理部深入病房對運行病歷進行質量監控，組織專家對醫療、病歷質量進行考評，總結反饋，督促整改，實施獎懲措施。③各臨床科室成立質量控制管理小組，科主任、護士長、醫師和護士組成，科主任是第一責任人，負責科室的醫療、病歷質量全面管理，組織質控小組人員定期對運行病歷進行自查，發現缺陷及時糾正，對缺陷討論分析，提出改進措施。

4.2 定期檢查及時反饋信息，監督整改

醫療質量控制管理部根據醫療、病歷質量管理的規定和辦法，定期組織病案管理委員會的專家，定期輪回深入和住院臨床科室，隨機抽取運行病歷的5%～10%進行質量檢查，對發現存在的質量缺陷進行登記、匯總，及時通告責任醫師、護士進行糾正，并以簡報方式向全院通報，存在質量缺陷較多的科室進行復查，監督整改。

4.3 加強醫護人員培訓，提高病歷書寫水平

由科教部和護理組織對全院各級醫師和護理人員進行培訓，通過醫師大會、學術周、專家論壇等形式進行教學，提高初、中級醫護人員專業理論知識和病歷書寫水平，增強醫療安全和風險防范意識，提高對《病歷書寫規范》的執行力。

4.4 制訂相應的獎懲規定，促進醫療制度的落實

在病歷質量管理中，除了總結反饋、監督整改外，病歷質量與科室和責任人的績效工資掛鉤。該院的《關于住院病歷書寫的規定》，按單項標準判定乙級病歷者，扣責任人當月績效工資100元、科室當月績效工資200元；按單項標準判定丙級病歷者，扣責任人當月績效工資500元、科室當月績效工資1 000元；病歷整體評分＜90分者，每低1分扣責任人當月績效工資5元、科室當月績效工資5元；被評為優秀病歷的每份科室和個人各獎勵500元。這對科主任及各級醫要護人員均有較大約束，激發各級醫師、護士對落實醫療制度和醫療文件書寫質量重要性的認識，上級醫師及時檢查監督下屬醫師醫療文件的完成情況和對下屬醫師書寫的醫療文件審核簽名，促進了醫療制度的落實。

4.5 利用計算機技術，輔助提示病歷書寫時限

通過醫院的信息化的推進，電子病歷的建立，應用計算機技術采集、加工、傳輸和存儲病歷書寫過程的實時信息，輔助解決了病歷書寫時限質量監控問題，提示臨床醫護人員在規定時限完成病歷書寫。

5 體會

5.1 及時發現問題把缺陷彌補在檔案形成過程中，有助于提高病歷檔案質量

加強對運行病歷的環節質量監管，能及時發現病歷缺陷，把缺陷彌補在病歷檔案形成過程中，真正達到提高病歷檔案書寫質量的目的；同時可防止因終末質控患者出院后，修改的病歷與患者病情和醫療實際不相符，導致病歷失真的違法行為，從而造成醫院在處理醫療糾紛時處于被動局面。

5.2 提高醫護人員病歷書寫規范的重要性認識，同時提高診療水平和醫療質量

通過對病歷形成過程的環節質量的監管，一方面可以使病歷書寫醫護人員及時了解和掌握病歷書寫規范和要求，加強了責任心，提高自我保護意識，規范醫療行為。另一方面也可提高初、中級醫護人員基礎理論知識水平，防范在病歷書寫中因遺漏病史或檢查項目及重要的陽性體征，而造成的診療差錯，這樣既能提高病歷檔案書寫的內涵質量，也提高了診療技術水平和醫療質量。

5.3 有利于提高醫療安全，防范醫療風險

加強對運行病歷的環節質量監管，可使病歷書寫的客觀、真實、準確、及時、完整性得到很好的落實，有利于提高醫療質量和醫療安全，防范醫療糾紛的風險。

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