胸段硬膜外阻滯聯合全麻在快速康復外科中的應用性研究

王 剛,江志偉,周志宏,李偉彥,黎介壽

(南京大學醫學院臨床醫學院南京軍區南京總醫院,1.解放軍普外科研究所;2.麻醉科,江蘇南京,210002)

近幾年,國內外極力推廣一種稱之為快速康復外科(Fast Track Surgery,FTS)的理念,其目的是為了減輕圍手術期患者的手術創傷,降低手術造成的應激反應,以取得患者快速康復的效果。FTS的措施中強調了應用胸段硬膜外阻滯聯合全麻的麻醉方式,并在術后應用硬膜外置管止痛,其主要目的便是阻斷交感神經對應激的反應。本研究觀察胸段硬膜外阻滯聯合全麻應用于結腸手術對機體應激、循環狀態及術后腸功能恢復的影響,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇施行結腸癌切除手術的44例患者隨機分為單純全麻組(Ⅰ組)、胸段硬膜外阻滯聯合全麻組(Ⅱ組),每組22例。術前均排除心、肺、肝、腎等器官功能嚴重異常,血紅蛋白濃度(Hb)均大于9.0 g/L,無凝血指標異常,近期無服抗凝藥物、止血藥物和抗纖溶藥物史。手術中及術后均無輸血。2組患者年齡、體重、體質指數(BMI)、ASA分級及手術切除范圍見表1。

1.2 麻醉方法

Ⅰ組全麻誘導,靜注咪唑安定 0.08～0.1 mg/kg,芬太尼 2～4 μ g/kg,丙泊酚2 mg/kg,羅庫溴銨0.6～0.8 mg/kg,氣管插管后接麻醉機,行機械通氣,潮氣量8～10 mL/kg,呼吸12次/min,I∶E為1∶2;麻醉維持采用間斷靜注芬太尼2～4 μ g/kg,持續泵入丙泊酚4～8 mg/kg,阿曲庫銨0.1～0.15 mg/(kg·h)。Ⅱ組行胸段硬膜外穿刺,準備行右半結腸切除置管于T10～T11,準備行左半結腸、乙狀結腸和直腸切除置管于T11～T12。頭向置管3～5 cm。試驗劑量:2%利多卡因5 mL,確認硬膜外導管位于硬膜外腔后經硬膜外導管注入0.375%羅派卡因+1%利多卡因8～10 mL,麻醉平面:右半結腸阻滯平面控制在T6～L2,左半結腸、乙狀結腸和直腸癌阻滯平面需達T6～S4。手術中每隔1.5 h注入追加0.375%羅派卡因+1%利多卡因4～5 mL;然后行全身麻醉誘導,全麻誘導方法同Ⅰ組,全麻維持采用持續泵入丙泊酚2～4 mg/kg,阿曲庫銨0.1 mg/(kg·h);關閉腹膜時阿曲庫銨停止給藥,縫合皮膚時丙泊酚停止給藥,術后經硬膜外導管給予0.75%羅派卡因30 mg、芬太尼0.2 mg行硬膜外鎮痛。

1.3 觀察指標

分別于麻醉誘導前、插管后1 min、手術切皮時、切皮后1 h、拔管后1 min經非輸液前臂靜脈采血5 mL測Cor(化學發光法)、E(改良熒光法)、Glu(葡萄糖氧化法),血標本均在用血管活性藥物前采集。入室平臥20 min后測量心率(HR)與平均動脈壓(MAP)與誘導前水平,誘導后開始連續監測HR和MAP,分別記錄靜脈后、麻醉誘導后、插管后1min、手術切皮時、切皮后1 h、拔管后1 min時的HR和MAP,記錄麻醉用藥用量,術畢蘇醒時間、拔除氣管導管時間及術后排氣時間。

1.4 統計學方法

所有數據均采用SPSS 13.0軟件進行分析,按均數±標準差(±s)表示,采用成組 t檢驗進行差異分析,以P<0.05為差異有顯著性統計學意義,P<0.01為差異有非常顯著性統計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料

2組患者的年齡、體重、BMI和ASA分級均無顯著差異,見表1。

表1 一般數據

2.2 應激指標的變化

Ⅰ組Glu于切皮時高于Ⅱ組(P<0.05),切皮后1 h顯著高于Ⅱ組(P<0.01),而且Ⅰ組Glu升高出現早;皮質醇濃度與血糖變化一致,且Ⅰ組皮質醇濃度切皮后1 h和拔管后1 min均比麻醉前明顯升高(P<0.05),而Ⅱ組術中較平穩;Ⅰ組E在氣管插管后和氣管拔除后明顯升高(P<0.05),Ⅱ組術中較平穩,見表2。

表2 2組患者手術前后應激指標的變化

2.3 血壓心率變化

麻醉誘導后,2組HR、MAP均顯著降低(P<0.05);組間比較未見顯著性差異。插管后1 min、切皮時及拔管后1 min,Ⅰ組HR、MAP均顯著變化,而Ⅱ組未見明顯改變,組間比較有顯著性差異(P<0.05),見表3。

表3 2組患者手術前后血壓心率變化

2.4 全麻用藥劑量

丙泊酚用量I組:(642.1±19.8)mg,Ⅱ組:(473.4±21.4)mg,Ⅱ組明顯少于Ⅰ組(P<0.05)。

2.5 術后蘇醒拔管時間及術后通氣時間

術畢蘇醒時間及拔管時間:Ⅰ組(17.3±3.0)min、(27.5±4.0)min, Ⅱ組(6.50±2.1)min、(11.0±2.5)min,Ⅱ組術后蘇醒時間與拔管時間均明顯短于Ⅰ組(P<0.05);術后通氣時間:Ⅰ組(4.64±1.37)d,Ⅱ組(2.94±1.14)d,Ⅱ組明顯短于Ⅰ組(P<0.05)。

3 討 論

FTS的核心是通過綜合處理以減輕手術患者的創傷應激,緩解組織的分解代謝,以促進患者術后的快速康復[1],在FTS的措施中強調了應用胸段硬膜外阻滯聯合全麻的麻醉方式,術后應用硬膜外置管止痛,其主要目的在阻斷交感神經對應激的反應,減少炎性介質、細胞因子的釋放,以減少全身性的炎性反應以及胰島素抵抗[2],來達到快速康復的目的。應激是指機體在受到內外環境過強和有害刺激時所出現的一組與刺激因素的性質無直接關系的非特異性全身適應反應。圍手術期焦慮、各種有創操作刺激、麻醉和手術侵襲、手術后疼痛等都是圍手術期常見的應激原,在這些應激原中,手術創傷的嚴重程度是引起圍手術期應激反應最重要的因素。圍手術期應激通過交感-腎上腺髓質和下丘腦-垂體-腎上腺皮質(HPA)的作用產生分解代謝激素兒茶酚胺(主要是腎上腺素、去甲腎上腺素和多巴胺)、終末激素皮質醇,兒茶酚胺水平通過激活α-腎上腺素能受體而抑制胰島素的分泌,同時刺激又引起胰高血糖素的分泌增加,進而引起心率加快、血壓升高、外周脂肪和蛋白分解增多、血糖升高、水鈉潴留以及免疫功能抑制等反應[3]。因此,圍手術期的應激反應嚴重影響手術患者的器官功能恢復。單純全麻不能完全抑制手術麻醉期間的麻醉與手術操作刺激所引起的腦垂體和腎上腺髓質分泌的大量應激激素[4]。如果采取淺麻醉會發生術中知曉、高血壓等并發癥,增大全麻用藥濃度、加大麻醉深度會產生嚴重的心血管并發癥,如心肌抑制、心律失常等,并且患者可能發生術后疼痛、惡心嘔吐等。同樣,單純硬膜外麻醉也不能夠完全阻滯所有有害刺激的傳入,常常發生鎮痛不全、呼吸抑制等。而胸段硬膜外阻滯聯合全麻時,由于硬膜外阻滯抑制交感腎上腺髓質的傳出沖動,使腎上腺、去甲腎上腺分泌減少[5-6],同時還能抑制傷害性刺激下丘腦—垂體—腎上腺皮質軸興奮,導致皮質醇分泌減少,有效地的改善了內分泌系統和免疫系統的功能,而全麻可以有效地鎮痛,達到良好的肌松,并能抑制迷走神經反射等導致的機體應激[7-8];因此,在FTS指導下的聯合麻醉,將胸段硬膜外阻滯與全麻的優點充分結合在一起,明顯減輕了手術患者圍手術期的應激反應。

本研究結果顯示,胸段硬膜外阻滯聯合全麻應用于結腸切除手術期間,應激激素皮質醇和腎上腺素的釋放水平較低,血糖變化較小,相應的循環參數在手術期間沒有出現明顯的波動,術中沒有嚴重心律失常發生,說明胸段硬膜外阻滯聯合全麻可有效地抑制患者手術期間的應激反應,進而維持患者的血流動力學的平穩,降低了治療期間的并發癥。

同時,胸段硬膜外阻滯聯合全麻應用于消化道手術使兩種麻醉方法的互補性在本研究中得到體現,術中全麻用藥量明顯減少,患者清醒快,拔管時間短,術后沒有出現煩躁等不良反應;同時,由于硬膜外阻滯了交感神經的傳導,減少了術后腸麻痹[9-10],而且術后通過硬膜外鎮痛治療,有利于患者早期下床活動,術后腸功能恢復時間明顯縮短,為早期口服飲食創造了條件,從而減少了住院費用。

總之,在FTS指導下的胸段硬膜外阻滯聯合全麻,可有效地改善應激反應引起的涉及神經、內分泌等系統的不良反應,呼吸循環功能穩定,保護免疫功能,腸功能恢復加快,對患者的早期康復能起到了積極作用。

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