關于統籌銅陵市城鄉醫療保障體系的思考

黃昌煒

（銅陵學院，安徽銅陵 244000）

關于統籌銅陵市城鄉醫療保障體系的思考

黃昌煒

（銅陵學院，安徽銅陵 244000）

隨著經濟的發展和城市化進程的加快，建立城鄉一體的醫療保障制度是大勢所趨，文章介紹了銅陵市城鄉醫療保障體系，并指出了其存在的城鄉分割、多頭管理等問題，通過介紹重慶、成都、天津等城市統籌城鄉醫療保障的措施和經驗，提出了初步統籌銅陵市城鄉醫療保障體系，將城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療合并為城鄉居民基本醫療保險的構想。

醫療保障；統籌發展；城市；農村

目前銅陵市已經建立了城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療共同組成的基本醫療保障體系。這個體系分別覆蓋城鎮就業人口、城鎮非就業人口和農村人口，從制度上實現了對城鄉居民的全面覆蓋，一定程度上緩解了人民群眾的“看病貴”問題。但是，就這個醫療保障體系來看，仍然存在著一些問題，無法適應社會經濟的發展和城鄉人民的保障需要。

一、當前銅陵市城鄉醫療保障體系存在的主要問題及統籌的必要性

1.城鄉人為分割。銅陵市現有的醫療保障制度是按照城鎮職工、城鄉居民分別設計的，不同人群不僅參保繳費標準不同，而且報銷比例、報銷范圍、審批項目等醫保待遇標準也有區分，人為地分割了城鎮居民和農村居民，造成了新的城鄉二元結構。

2.管理體制多頭化。目前銅陵市城鎮職工、城鎮居民基本醫療保險制度由市人力資源和社會保障局管理，新型農村合作醫療由市衛生局管理，造成了條塊分割、自成體系、相互不能兼容、行政成本高的局面，存在著行政管理“多頭化”的問題，成為市財政和經辦管理的沉重負擔，需要盡快整合管理體制。

3.參保人員缺少選擇權。目前按城鄉戶籍制度設計的醫療保障制度，使銅陵市城鄉居民看病就醫的可選擇性受到限制，相對富裕的農民不能加入城鎮居民基本醫療保險制度，一些低收入的城市居民不能選擇繳費較低的新農合制度。這種參保人群“戶籍化”的制度設計難以滿足城鄉龐大的流動人口看病就醫的需求，也難以適應市場經濟和城市化快速發展的形勢。[1]

4.各醫保險種缺乏規范銜接。如銅陵市規定：參加城鎮居民醫療保險的18周歲以上居民，就業后參加職工基本醫療保險的，居民醫療保險繳費每滿2周年，可以折算為職工基本醫療保險1年的繳費年限。但由于有的參保人員身份轉換較快，在一個醫保年度內可能發生一次或多次轉換，對參加城鎮居民醫保后重新就業的人員，其繳納的城鎮居民醫療保險費退還與否、其基本醫療保險如何繳納、年度內發生的醫療費用最高支付限額計算等問題，都尚待通過制度安排進行解決和完善。特別是新農合和城鎮居民醫療保險對于一些頻繁在農村和城市間流動的人員，缺乏合理的制度安排。

要解決上述問題，銅陵市必須統籌城鄉醫療保障體系。這是縮小城鄉差距、實現社會保障制度公平性的內在要求；堅持以人為本、構建和諧社會的必然要求；保持銅陵經濟可持續發展和城鎮化進程的需要；迎接人口老齡化挑戰，建立可持續發展醫保體系的迫切需要；也是降低行政成本，提高運行效率的需要。

二、其它城市統籌城鄉醫療保障體系的探索及經驗

目前，重慶、四川成都、天津、福建廈門，廣東的東莞、湛江、佛山、惠州，浙江的杭州、嘉興，江蘇的鎮江、蘇州、常州、無錫、興化，安徽的馬鞍山，湖北的鄂州、荊州，甘肅的蘭州等，在經濟社會發展的推動下，都在進行城鄉醫保一體化的探索。下面主要介紹重慶市、成都市和天津市的做法。

（一）重慶市

2007年，重慶市沒有在新農合制度之外再建立一個城鎮居民醫療保險制度，而是結合統籌城鄉綜合改革配套試驗區的實際，將城鎮居民基本醫療保險制度的建設直接與新農合制度融為一體，建立了“城鄉居民合作醫療保險制度”。重慶市政府2007年印發了《重慶市人民政府關于開展城鄉居民合作醫療保險試點的指導意見》，文件規定，凡是具有本市城鄉戶籍的農村居民和不屬于城鎮職工醫療保險覆蓋范圍的城鎮居民，包括學生（除大學生外）和兒童，以及其他非從業城鎮居民均可在戶籍所在地自愿參加城鄉居民合作醫療保險。重慶市在設計城鄉居民合作醫療繳費標準時，充分考慮城鄉經濟發展水平和城鄉居民醫療消費的差異，實行城鄉統一的分檔次籌資和待遇標準。籌資標準分為兩個檔次：2008年時一檔籌資水平為每人每年100元，二檔籌資水平為每人每年200元。醫保的政府補貼皆為80元（中央政府40元，地方政府40元）。各檔次籌資水平減去政府的財政補貼之后，剩余部分為個人繳費。選擇一檔參保的人員，享受當地新型農村合作醫療規定的待遇。選擇二檔參保的，具體的待遇支付辦法由各試點區自行制定。[2]

（二）成都市

2008年11月，成都市政府出臺了《城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》，將原參加城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療保險和市屬大專院校在校學生基本醫療保險一并納入參保范圍，實現了全市城鄉居民醫保政策統一、待遇一致，并于2009年1月1日起正式啟動實施。成都市籌資標準分為三個檔次：一檔為每人每年100元，二檔為每人每年200元，三檔為每人每年300元，學生兒童為120每人每年元。參加城鄉居民基本醫療保險的人員，財政補助基本標準為每人每年80元。一個自然年度內，政府對于選擇第一檔繳費的參保人員支付的最高限額為4萬元；第二檔支付的最高限額為5萬元；第三檔支付的最高限額為6萬元；參保學生兒童支付的最高限額為8萬元。為了改變多頭管理的局面，2006年成都市將原由衛生部門主管的新型農村合作醫療服務中心和中小學生、嬰幼兒住院醫療互助金管理中心整體劃轉勞動保障部門管理。2007年又將市社會保險事業管理局經辦醫療、工傷、生育保險的機構分離出來，與市新型農村合作醫療服務中心、市中小學生、嬰幼兒住院醫療互助金管理中心合并，成立了成都市醫療保險管理局，統一管理、指導全市城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民醫療保險、新型農村合作醫療和工傷保險、生育保險經辦工作，該局為市勞動保障局下屬副局級全額財政撥款事業單位。各區（市）縣按照市政府要求，也積極籌建醫療保險管理局。通過資源整合，全市城鄉醫療保險經辦工作實現了歸口管理，新型農村合作醫療實現了管辦分離。[3]

（三）天津市

天津市在2008年6月將原由衛生部門管理的新農合工作劃轉交由勞動保障部門管理。并從2010年1月1日起將城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療合并，實施城鄉居民基本醫療保險（2009年9月1日開始參保繳費）。在籌資標準上，2010年度學生兒童籌資金額為100元，其中一般人員個人繳費金額50元，市補助50元，成年居民分為三檔，由本人自愿選擇，家庭中符合參保條件的成員（不含學生、兒童）應選擇同一檔次的籌資標準：第一檔每人每年560元，其中個人繳納330元、政府補助230元；第二檔每人每年350元，其中個人繳納160元、政府補助190元；第三檔每人每年220元，其中個人繳納60元、政府補助160元。城鄉居民參保的補助資金分別由市和區縣人民政府各承擔二分之一。一個自然年度內，政府對于學生兒童的最高支付限額為18萬元，對于選擇第一檔繳費的參保人員支付的最高限額為11萬元，第二檔支付的最高限額為9萬元，第三檔支付的最高限額為7萬元。[4]

雖然各地的具體做法不盡相同，但都有一些經驗值得銅陵借鑒。比如：城鄉居民醫保籌資和待遇標準初步統一；實行繳費與待遇掛鉤的多檔次費率；積極推進城鄉一體的醫療保障管理體制改革；精心籌劃，注重政策的平穩過渡等，這些做法為銅陵市統籌城鄉醫療保障提供了很好的經驗。

三、統籌銅陵市城鄉醫療保障體系的可行性

銅陵市具有地域面積小、城鄉差別較小、農村人口比重較低、財政經濟實力較強等特點，在統籌城鄉醫療保險體系上具有良好的社會經濟條件。

根據銅陵市目前的社會醫療保險籌資水平（2009年城鎮職工險人均年繳費620元，城鎮居民險人均年籌資額為320元，新農合人均年籌資標準為180元）和補償標準（見表1至表3），筆者認為由于銅陵市城鎮居民基本醫療保險和農村合作醫療籌資標準和待遇水平較為接近，而二者與城鎮職工基本醫療保險差別較大，尚不具備統籌條件，可先將前兩者整合統一為“城鄉居民基本醫療保險”，覆蓋除參加城鎮職工基本醫療保險之外的所有城鄉居民，初步統籌銅陵市城鄉醫療保險體系。

表1 銅陵市城鎮職工基本醫療保險的住院治療補償標準

表2 銅陵市城鎮居民基本醫療保險的住院治療補償標準

表3 銅陵市農村合作醫療的住院治療補償標準

另外，為了政策容易推行，新的保險可只改變個人繳費部分，而城鄉居民在原有保險中享有的財政補助部分可不做調整。

在醫保最重要的基金平衡上，可采取“以支定收，動態調整”的原則，必要時由市級財政予以補助。

四、關于新的銅陵市城鄉居民基本醫療保險的構想

新的城鄉居民基本醫療保險應做到以下幾點：

1.統一城鄉居民醫保籌資和待遇標準

在設計城鄉居民基本醫療保險繳費標準時，要充分考慮城鄉經濟發展水平和城鄉居民醫療消費的差異，不能“一刀切”，應該實行城鄉統一的分檔次籌資和待遇標準。籌資檔次與待遇水平掛鉤，隨著經濟的發展，再適當調整待遇水平。這樣，每個城鄉居民或家庭可以根據自己的實際情況選擇相應的檔次繳費。另外，參保居民或家庭在一定條件下可以在不同檔次間進行轉換。這樣不僅滿足了城鄉居民的不同需求，也滿足了城鄉流動人口對醫療保障制度的需求。富裕的農民可以選擇較高標準繳費，相對困難的城鎮居民可以選擇較低標準繳費。在醫療費用報銷待遇上，只有檔次的差異，沒有城鄉居民之間的差異。[5]

2.政府財政給予一定補助

由于城鄉居民特別是廣大農民主要屬于中低收入者，因此，在籌資費用上，除了個人繳費，市、縣（區）財政依然要給予一定財政補貼。對于城市低保戶、農村五保戶、殘疾人等特困人員可以全額補助。這樣做能真正緩解困難群眾看病貴、看病難的問題，實實在在地給他們帶來實惠，體現了政府在社會保障中的責任。

3.社保機構統一管理

新的城鄉居民醫療保險應由市人力資源和社會保障局統一管理，要將現銅陵市衛生局管理新型農村合作醫療的人員、設備和資金劃歸市人保局，實現城鄉居民醫療保險管理資源的整合，實現定點醫療機構和定點零售藥店資格統一審批、統一管理、統一考核。這樣可以提高管理效率，避免了資源浪費，節約制度的運行成本。

4.與現有制度相銜接

一是與目前的城鎮居民基本醫療保險和農村合作醫療制度相銜接，做到向新制度平穩過渡。這里可以借鑒天津市的做法，即在制度實施初期，城區及開發區可由原城鎮居民醫療保險經辦機構按照規定程序審核報銷參保城鄉居民發生的各項墊付醫療費用，郊區和銅陵縣可由原新農合經辦部門按照規定程序審核報銷參保城鄉居民發生的各項墊付醫療費用，市人保局應向負責審核結算本區縣參保城鄉居民墊付醫療費用的新農合經辦部門提前撥付一定額度的資金，用于墊付醫療費用的報銷。

二是與目前城鎮職工基本醫療保險和城鄉醫療救助制度相銜接。比如對于失業人員，可以選擇通過人事代理繼續參加城鎮職工醫療保險，也可以選擇參加城鄉居民基本醫療保險。在與醫療救助的銜接上可以借鑒重慶市渝北區的經驗。渝北將合作醫療定點醫療服務的區級醫療機構、街道醫院、鎮衛生院和村衛生所，全部納入城鄉醫療救助服務單位，搭建起了醫療服務網絡。在這些服務網絡建立了城鄉困難群眾醫療救助管理系統。只要受助群眾生病住院，報上卡號，醫療救助管理系統將自動啟動，醫療費用自動生成為合作醫療報銷金額、民政救助金額、救助對象自付金額三個部分。出院時，受助者只需交納自付部分，不需要層層審批。

隨著銅陵市經濟的發展和城市化進程的加快，建立城鄉一體的醫療保障制度是大勢所趨，銅陵市應積極爭取上級政府和部門的政策支持，作出一些探索和創新。

［1］向春玲.探索建立城鄉一體的醫療保障體系[J].求是，2010，(2): 49-51.

［2］侯明喜.統籌城鄉醫療保險體制:重慶市的初步實踐及發展路徑[J].經濟體制改革，2008，(1):117-120.

［3］王德平.成都將開展城鄉醫保一體化試點[J].四川勞動保障，2008，(1):10.

［4］褚學震，陳志江.天津市城鄉居民基本醫療保險經辦管理[J].天津社會保險，2009，(5):36-42.

［5］于建華.統籌城鄉醫療保障制度的基本設想[J].衛生經濟研究，2008，(7):13-15.

F842.6

：A

：1672-0547（2010）05-0034-02

2010－06－19

黃昌煒（1981－），男，湖北興山人，銅陵學院公共管理系講師，碩士。

銅陵學院2009年度院級科研項目《加快推進銅陵市統籌城鄉醫療保險制度建設》研究成果（編號：2009tlxy04）。