MSCTA三維重建技術(shù)在急性肺動(dòng)脈栓塞診斷中的應(yīng)用

梁文釗 靳倉(cāng)正

肺動(dòng)脈栓塞是指內(nèi)源性或外源性栓子栓塞肺動(dòng)脈或其分支而引起循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。急性肺栓塞發(fā)病急、癥狀重、病情兇險(xiǎn)，如不及時(shí)行抗凝溶栓治療，病死率極高[1]。最近國(guó)內(nèi)學(xué)者的研究報(bào)告指出，近年來在國(guó)內(nèi)估計(jì)每年約有10～15萬(wàn)新發(fā)病患者，其發(fā)病率僅次于缺血性心臟病和高血壓。我國(guó)由于對(duì)肺栓塞缺少易為患者接受的檢查手段和足夠的警惕而被認(rèn)為是少見病。但近年來越來越多的資料表明，急性肺動(dòng)脈栓塞也是我國(guó)一種比較常見的死亡率較高的危重疾病。尤其是多層螺旋CT增強(qiáng)掃描血管三維重建技術(shù)(MSCTA)的應(yīng)用，使該病在國(guó)內(nèi)的檢出率逐漸增高。作者應(yīng)用8排螺旋CT增強(qiáng)掃描檢出肺動(dòng)脈栓塞20例，現(xiàn)分析總結(jié)其CT圖像，探討多層螺旋CT增強(qiáng)掃描血管三維重建技術(shù)(MSCTA)在急性肺動(dòng)脈栓塞診斷中的價(jià)值。

資料與方法

本組病例采集于從2008年6月至2009年6月我院急診科與ICU科收治的急性肺動(dòng)脈栓塞病例。本組20例中男11例，女9例，年齡39～74歲，平均54歲。臨床癥狀：呼吸困難19例，胸悶18例，胸痛15例，咳嗽咯痰9例，咯血5例。采用美國(guó)通用醫(yī)療公司（GE）Light speed8層螺旋CT，患者取仰臥位，掃描范圍從肺尖至膈面水平，層厚2.5～3.75mm。采用CT專用高壓注射器肘靜脈注入碘海醇（300mgI/ml）100ml，注射速度為3～3.5ml/s，對(duì)比劑注入后延遲25s開始掃描。每位患者常規(guī)掃描后,其圖像再作二次拆薄重建，重建層厚及間距為1.25mm。將拆薄重建后的圖像傳到ADW4.3工作站進(jìn)行圖像后處理；重建圖像的方法:均分別采用多平面重建(multiplanar reconstruction,MPR)、表面遮蓋顯示(surface shaded display,SSD)、最大密度投影(maximum intensity projection,MIP)及容積再現(xiàn)(volume rendering technique,VRT)進(jìn)行觀察，圖像觀察評(píng)價(jià),由3位副主任醫(yī)師以上的放射診斷醫(yī)師組成的評(píng)定小組成員分別單獨(dú)閱片評(píng)定、計(jì)分，然后，再由小組長(zhǎng)匯集統(tǒng)計(jì)資料。圖像分析包括：（1）血管三維重建圖像的陽(yáng)性率，臨床診斷符合率；（2）肺動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損的部位及類型、栓塞動(dòng)脈的數(shù)量；（3）受累肺動(dòng)脈擴(kuò)張與否、是否合并肺梗死及其他肺實(shí)質(zhì)變、胸腔積液、心包積液、縱隔及胸壁病變等。

結(jié)果

1.本組急性肺動(dòng)脈栓塞20例，用多排螺旋CT增強(qiáng)掃描血管三維重建技術(shù)(MSCTA)圖像診斷顯示陽(yáng)性的為19例，陽(yáng)性率為95%。與臨床診斷符合為18例，臨床診斷符合率為90%。

2.肺動(dòng)脈栓塞的部位 20例受累及肺動(dòng)脈共89支，其中主肺動(dòng)脈3支，左肺動(dòng)脈10支，右肺動(dòng)脈17支，葉或段肺動(dòng)脈59支。

圖1 MPR軸位影像，顯示雙側(cè)肺動(dòng)脈主干內(nèi)血栓形成

3.肺動(dòng)脈栓塞直接征象 增強(qiáng)圖像顯示血栓在肺動(dòng)脈內(nèi)呈不規(guī)則、條形、斑片狀充盈缺損。表現(xiàn)為中心性充盈缺損、部分性充盈缺損、附壁性充盈缺損、完全阻塞性充盈缺損4種形式。（1）中心性充盈缺損者10例，血栓位于血管腔中心呈長(zhǎng)條狀與血管腔平行，周圍有對(duì)比劑繞流呈“軌道征”；（2）部分性充盈缺損者3例，栓子位于血管腔一側(cè)，對(duì)側(cè)充盈高密度對(duì)比劑；（3）附壁性充盈缺損者4例，血栓與血管壁黏連，血管中心為高密度對(duì)比劑，而周圍環(huán)繞低密度栓子；（4）完全阻塞性充盈缺損3例，多為肺葉肺段動(dòng)脈內(nèi)栓塞，栓塞的血管呈低密度而無(wú)對(duì)比劑充盈。

圖2 MPR冠狀位、矢量位影像，顯示雙側(cè)肺動(dòng)脈主干內(nèi)血栓形成

圖3 MSCTA-3D影像，顯示雙側(cè)肺動(dòng)脈主干內(nèi)血栓形成，呈充盈缺損表現(xiàn)

4.肺動(dòng)脈栓塞間接征象 ⑴肺動(dòng)脈高壓9例，表現(xiàn)為肺門動(dòng)脈增寬；⑵局限性肺紋理稀疏16例；⑶肺梗死5例，表現(xiàn)為肺實(shí)質(zhì)內(nèi)邊緣模糊的三角形陰影，基底位于胸膜，尖端指向肺門；⑷胸腔積液8例；心包積液5例。

討論

1.MSCTA的優(yōu)點(diǎn)（1）掃描速度快：多排螺旋CT具有卓越的時(shí)間分辨率，全面提升了掃描速度，可在10s內(nèi)完成整個(gè)肺部掃描。在保持同樣層厚、覆蓋同樣長(zhǎng)度的條件下，其掃描時(shí)間為單層螺旋CT的1/32、4層螺旋CT的1/4，故可大大提高增強(qiáng)效果和提高肺動(dòng)脈栓塞的顯示率；（2）進(jìn)一步減薄層厚：因其采用更薄的掃描層厚，增加了Z軸方向上的采樣密度，在圖像后處理中明顯提高各種重組或重建的空間分辨率，提高了二維及三維成像的質(zhì)量，將肺動(dòng)脈栓塞的部位和程度以更直觀的顯示方式提供給臨床醫(yī)師；（3）后處理技術(shù)作用重大：后處理技術(shù)中以MPR、MIP顯示肺動(dòng)脈栓塞的病變?yōu)榧眩呔汕逦@示栓子的存在范圍和程度，其優(yōu)勢(shì)在于提高段和亞段肺栓子的發(fā)現(xiàn)率。1～5mmMPR進(jìn)行多視角多平面成像，沿肺動(dòng)脈及栓子長(zhǎng)軸重建圖像，可觀察到各級(jí)肺動(dòng)脈管腔及栓子的形態(tài)，評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈管腔狹窄程度、管壁及栓子的密度等。MIP具有MPR同等的價(jià)值，VRT可觀察全肺血管及栓子的空間結(jié)構(gòu)關(guān)系；（4）不受呼吸時(shí)限的影響：它可用1.25mm的分辨率掃描，在很短的1次屏氣時(shí)間內(nèi)僅用不到10s的時(shí)間掃完整個(gè)胸部，CTPA檢查時(shí)注意訓(xùn)練患者呼吸，一般不會(huì)出現(xiàn)呼吸偽影，即使出現(xiàn)也不會(huì)影響肺動(dòng)脈栓塞診斷；（5）減少對(duì)比劑用量：因其掃描速度快，可節(jié)約對(duì)比劑用量，減少副反應(yīng)的發(fā)生。本組均使用對(duì)比劑（碘海醇300mgI/ml）80～90ml，達(dá)到良好的增強(qiáng)效果，因此優(yōu)化對(duì)比劑的應(yīng)用可提高診斷率[7,9]。

2.MSCTA對(duì)急性肺動(dòng)脈栓塞診斷的價(jià)值 急性肺動(dòng)脈栓塞是嚴(yán)重威脅患者生命且死亡率較高的一種危重病，在臨床死因中僅次于腫瘤、心肌梗死而居于第三位，國(guó)內(nèi)尚無(wú)確切的流行病學(xué)資料，長(zhǎng)期以來其漏診、誤診率較高[2,3]。在臨床上該病表現(xiàn)多樣，缺乏特異性和敏感性，已診斷為肺栓塞的患者中多數(shù)胸片上無(wú)陽(yáng)性征象。傳統(tǒng)的血管造影歷來被認(rèn)為是肺動(dòng)脈栓塞唯一可靠的診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但由于具有創(chuàng)傷性，易引發(fā)并發(fā)癥，臨床上不能廣泛應(yīng)用[4]。MSCTA增強(qiáng)掃描作為一種患者容易接受的無(wú)創(chuàng)快捷、安全有效的檢查方法。敏感性高、特異性強(qiáng)，檢測(cè)肺動(dòng)脈主干、葉段動(dòng)脈血栓的敏感性為86%～100%，特異性達(dá)92%～100%。因其可直接觀察病變范圍和程度，大大提高了肺動(dòng)脈的顯示和小栓子的發(fā)現(xiàn)率。目前已將MSCTA增強(qiáng)掃描取代肺動(dòng)脈造影，作為肺動(dòng)脈栓塞的常規(guī)首選檢查手段[5,6]。

3.MSCTA三維重建技術(shù)重建圖像方法的應(yīng)用比較MSCTA圖像后處理具有多種技術(shù)方法，各種技術(shù)方法應(yīng)該取長(zhǎng)補(bǔ)短，綜合應(yīng)用，任何一種后處理方法都不是唯一的。（1）顯示肺動(dòng)脈血栓栓子的密度，測(cè)量栓子的徑線大小、肺動(dòng)脈徑線大小，使用最大密度投影法（MIP）較好。缺點(diǎn)是二維顯示缺乏立體感，其圖像的三維空間性及整體性不如容積再現(xiàn)法（VRT）。（2）多平面重建法（MPR）可在不同的方位較好地顯示肺動(dòng)脈血栓的栓子影像，特別是能在冠狀位、矢狀位、斜位顯示肺動(dòng)脈血栓栓子在肺動(dòng)脈主干與分支內(nèi)的解剖形態(tài)，肺動(dòng)脈被血栓梗塞的程度。缺點(diǎn)是二維顯示缺乏立體感，其圖像的三維空間性及整體性不如容積再現(xiàn)法（VRT）。（3）容積再現(xiàn)法（VRT）可以較逼真、立體地顯示肺動(dòng)脈血栓的栓子立體影像，并能較好地顯示肺動(dòng)脈血栓栓子在肺動(dòng)脈主干與分支內(nèi)的解剖形態(tài)，肺動(dòng)脈被血栓梗塞的程度。此外，還能較好地顯示心臟、主動(dòng)脈、肺動(dòng)、靜脈的三維立體空間關(guān)系，顯示肺動(dòng)脈主干與分支狹窄程度與被血栓梗塞的程度優(yōu)于最大密度投影法（MIP）和多平面重建法（MPR）。缺點(diǎn)是顯示肺動(dòng)脈血栓栓子的密度、形態(tài)、大小不如最大密度投影法（MIP）。（4）表面遮蓋顯示法（SSD）可以較好地顯示肺、肺動(dòng)靜脈、氣管與支氣管的表面情況，了解肺梗塞、肺不張、阻塞性肺炎與肺、肺動(dòng)靜脈的關(guān)系。缺點(diǎn)是顯示肺動(dòng)脈血栓栓子的密度、形態(tài)、大小不如最大密度投影法（MIP）。其圖像的三維空間性及整體性不如容積再現(xiàn)法（VRT）[6,8]。

4.MSCTA應(yīng)用時(shí)需注意的問題,⑴熟知肺血管解剖關(guān)系：明確肺動(dòng)、靜脈斷面解剖、肺門淋巴在薄層掃描和多層重建中的表現(xiàn)，勿將靜脈當(dāng)成動(dòng)脈，淋巴結(jié)勿認(rèn)為栓塞；⑵選擇最佳掃描延遲時(shí)間：多排螺旋CT為掃描速度快，掃描時(shí)間4～5s，因此延遲時(shí)間應(yīng)推遲，結(jié)合掃描時(shí)間、對(duì)比劑注射流率和劑量以及患者的心功情況，本組采用掃描延遲時(shí)間25s，獲得了較好效果；⑶掃描方向可從足側(cè)向頭側(cè)，可以防止腔靜脈高密度造影劑產(chǎn)生的條狀偽影；⑷層厚應(yīng)薄，以利于肺葉、段動(dòng)脈內(nèi)栓子的顯示；⑸適當(dāng)?shù)拇皩挕⒋拔唬罕窘M窗寬為300，低窗位（40～80HU）觀察亞段及分支肺動(dòng)脈，高窗位（100～200HU）觀察段以上肺動(dòng)脈[8,10]。

MSCTA增強(qiáng)掃描具有無(wú)創(chuàng)、快速、敏感度和特異性高以及工作站后處理功能強(qiáng)大等優(yōu)點(diǎn)，可直接顯示栓子的形態(tài)、部位、病程長(zhǎng)短及其間接征象，同時(shí)可以診斷胸部其他與肺栓塞有類似癥狀的疾病，起到鑒別診斷的作用，是診斷急性肺動(dòng)脈栓塞可靠且直觀的檢查方法。

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