瑞芬太尼復合異丙酚在全麻拔管期的應用

白星子

瑞芬太尼復合異丙酚在全麻拔管期的應用

白星子

全麻的患者在麻醉蘇醒時,拔管、吸痰、疼痛的刺激可引起血壓劇增,心率增快等強烈的心血管反應,易導致心肌缺血、心率失常等;血壓過高可引起手術部位出血。如能在適宜的麻醉狀態進行拔管,既能保持患者呼吸道的防御反射能力,又能減輕這一不良反應[1]。本研究觀察在臨床麻醉中采用麻醉蘇醒期,拔管前給予瑞芬太尼復合異丙酚(TCI),以減少拔管時不良反應的有效性及可行性。現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 隨機選擇ASA分級為Ⅰ～Ⅲ級的全麻患者60例,年齡 25～65歲。無呼吸系統疾病,其中有高血壓病史者 20例,將患者隨機分兩組。觀察組為拔管前給予瑞芬復合異丙酚(RP組)對照組為拔管前給予異丙酚(P組)。

1.2 麻醉方法 患者術前常規禁食、術前 30 m in肌注阿托品 0.5mg。麻醉誘導均采用咪達唑侖 0.05 mg/kg、異丙酚1.5～2mg/kg、芬太尼 3～4 μg/kg、維庫溴銨 0.1 mg/kg靜脈注射。氣管插管后機械通氣,維持 PETCO235～40 mm Hg。術中芬太尼或瑞芬太尼復合異丙酚(TCI)、維庫溴銨、吸入七氟醚或異氟醚維持。術閉前 15 min停止吸入性藥物的吸入和其它靜脈藥的輸注,減淺麻醉,RP組用瑞芬太尼復合異丙酚(TCI),將瑞芬太尼的速度調至 0.2～0.3 μg/kg/m in,異丙酚 4～6 mg/kg/h,根據血壓、心率調整異丙酚的用量。P組用異丙酚以 8～10mg/(kg·h)。

1.3 觀察指標 觀察TCI開始前、吸痰時、拔管時、拔管后5min的MAP和HR;觀察術后自主呼吸恢復和足夠呼吸恢復時間(ETCO2＜50mmHg,呼吸率＞10次)、睜眼、拔管時間、定向力和指令動作恢復時間及離手術室時間(A ldret scores≥9分)。

2 結果

兩組患者的一般情況及手術時間差異無統計學意義。

與TCI開始前比較,RP組的MAP和HR在吸痰、拔管時稍有升高,但與開始前比較無統計學意義。P組的MAP和HR在吸痰、拔管時均比開始前明顯升高(P＜0.05)見表 1。兩組患者術前均未用過鎮靜鎮痛藥,但自主呼吸恢復時間、足夠呼吸恢復時間、睜眼時間、指令動作、停藥至拔管時間和蘇醒時間,組間比較差異有顯著性(P＜0.05)見表2。

表 1 兩組患者MAP和HR的變化(±s)

表 1 兩組患者MAP和HR的變化(±s)

指標 組別 TCI前 吸痰時 拔管時 拔管后5 m in MAP(mm Hg) RP組 86.5±10.3 96.2±11.8 96.3±12.9 83.5±10.2 P組 85.1±11.7 108.3±13.6 112.4±13.3 93.9±12.2 HR(m in/次) RP組 82.1±8.2 92.8±10.2 92.3±8.8 80.3±8.5 P組 79.8±9.6 103.2±11.5 104.9±12.6 95.2±8.4

表 2 自主呼吸恢復時間、足夠呼吸恢復時間睜眼時間、指令動作、停藥至拔管時間和蘇醒時間對比表(±s,m in)

表 2 自主呼吸恢復時間、足夠呼吸恢復時間睜眼時間、指令動作、停藥至拔管時間和蘇醒時間對比表(±s,m in)

組別 RP組 P組自主呼吸恢復時間(min) 5.3±1.1 8.2±2.5足夠呼吸恢復時間(min) 9.8±3.2 15.5±2.6睜眼時間(min) 5.6±1.4 10.2±3.1指令動作(min) 6.2±2.3 10.8±2.7拔管時間(min) 6.8±2.4 12.6±3.5出室時間(min) 8.9±3.1 14.8±4.1

3 討論

全麻的患者拔管期間,由于麻醉減淺,切口的疼痛、吸痰的刺激及拔氣管導管等因素造成患者強烈的應急反應,血壓、心率可升高基礎值的 20% ～30%[2],除了心血管反應外,由于呼吸道保護性反射恢復,拔管時易出現喉痙攣、嗆咳、躁動、顱內壓上升,尤其是顱腦外科和高血壓的患者,易出現顱內出血,威脅患者生命。如采用延遲蘇醒后再拔管并不能減弱與蘇醒有關的應激和血液動力學反應,而且比早期拔管的應激反應程度更為嚴重[3]。防止清醒時拔管出現的顱壓增高,采用一定麻醉深度下,非清醒狀態下拔管,可有效消除拔管期的各種不良反應[4],不足之處是可能引起誤吸、呼吸道阻塞、缺氧的危險,并有蘇醒時間延長的缺點。但小劑量應用瑞芬既可防止減淺麻醉所引起的疼痛又不影響呼吸,清除率高、半衰期短,對恢復期沒有影響。異丙酚作為靜脈麻醉藥,有充分的鎮靜作用和短暫的記憶遺忘,可使 BP下降,HR減慢。兩種藥復合使用可減少彼此的劑量;增加鎮痛、鎮靜效果。實踐證明拔管前應用瑞芬復合異丙酚 TCI優于單純靜脈輸注異丙酚。這種方法既可降低拔管時所引起的血壓升高、心率增快、顱內壓上升等不良反應,又可消除切口的疼痛,使患者在適宜麻醉深度下拔管,既增加了氣道內的防御性反射,又減輕了患者的應激反應,同時又具有蘇醒快的特點,從而縮短了停藥至拔管時間、意識恢復時間,有益于保持呼吸、循環的穩定、停藥至意識恢復的時間,有益于保護呼吸穩定。

[1] X iaoW J,Deng XM．The min imum alveolar of enflurane for laryangeal mask air way extubation in deeply anesthetrzed children．Anaesth Analg,2001,92:72-75．

[2] 程凱軍,沈永強,董章利．腦電雙頻指數結合異丙酚靶控輸注在全麻拔管中的應用．臨床和實驗醫學雜志,2006,5:1683-1684．

[3] 高昌俊,張貴和,孫緒德,等．延遲蘇醒拔管對神經手術患者高血壓、心率與血糖的影響,臨床麻醉學雜志．

[4] 張曉蘭,馬靜．地氟醚與異氟醚用于〈深麻醉〉下拔管效應的比較．臨床麻醉學雜志,2003,19:182．

124010遼寧省盤錦市第二人民醫院