利用心電向量與導聯軸分析心電圖

翟向麗

（駐馬店衛生學校，河南 駐馬店 463000）

利用心電向量與導聯軸分析心電圖

翟向麗

（駐馬店衛生學校，河南 駐馬店 463000）

心電圖；心電向量；導聯軸

心電圖教學是診斷學和臨床教學的重點與難點，其內容抽象，圖形變化多、不易識別。同時由于中職生邏輯思維能力差，接受、理解、運用知識困難，心電向量概念的建立及表示成為中職生學習的一個難點。多數教師在心電圖教學中往往繞開心電向量等學生難以理解的內容，直接講述正常心電圖、異常心電圖的診斷和識別知識，這樣一來就無法向學生解釋心電圖的一些特點與規律，所以學生學習時多死記硬背，對圖形不理解，記憶不牢固，收效甚微。筆者在心電圖教學中利用心電向量與導聯軸分析心電圖，找出心電圖中的規律，幫助學生理解，加深記憶，取得了較好效果。

1 心電向量、導聯軸與心電圖的關系

教師在授課時應明確心電向量、導聯軸和心電圖三者的關系：心電圖是平面心電向量環在各導聯軸上的投影（即空間向量環的第二次投影）。額面向量環投影在六軸系統各導聯軸上，形成肢體導聯心電圖，橫面向量環投影在胸導聯的各導聯軸上就是導聯的心電圖。心電向量圖與心電圖相對應，有代表心房活動的P環，代表心室除極的QRS環和代表心室復極的T環。這3個定義比較抽象，學生不易理解，授課時應有側重點，重點講解心電圖與導聯軸的定義。

1.1 抓住要點，綱舉目張

臨床心電圖的信號利用導聯體系是從體表采集的，將探測電極安置于體表相隔一定距離的任意兩點，可測出心電的電活動，兩點即構成一個導聯。常用的有方向性12個心電圖導聯，可反映心臟（上、下、前、后、左、右）信息，其正負極較難記憶。在講解這部分內容時，不可拘泥于教材編寫的前后順序，應根據6個肢體導聯軸的方向推理出肢體導聯的六軸系統。由于電極安置于上、下肢，所以反應的是額面的心電活動，即心臟上、下、左、右的信息（見圖1），根據胸導聯電極位置和方向推理出心臟在橫面的心電活動。由于正電極安置于胸前固定部位，所以反應的是橫面的心電活動，即心臟前、后、左、右的信息（見圖2）。在教師的啟發下讓學生自己總結，哪些導聯可告知心臟下壁、側壁、前壁、后壁的信息，哪些導聯對右室病變高度敏感，哪些導聯對左室病變敏感，哪些導聯對心臟下壁病變敏感，哪些導聯對心室前壁病變敏感，為學習心肌梗死定位診斷和心室肥大的診斷作好鋪墊。

圖1 額面心電向量環在肢體導聯上的投影

圖2 橫面心電向量環在胸導聯上的投影

1.2 分析原因，對癥施教

蘇霍姆林斯基曾說:“真正能駕馭教學過程的高手，是用學生的眼光來讀教科書。”在授課中向學生講明心電向量難度較大，且花費時間長，但僅僅按照教材講授會增加學習難度。因此筆者在心電向量教學中，不進行過多的機制與向量分析，只重點總結與心電圖聯系較多的額面P環與QRS環特點，即P環形態多呈橢圓形，立體方位指向左下略偏前或后；QRS環多呈狹窄長形，環體大多自右上指向左下斜位。額面心電向量環（主要為QRS環）與肢體導聯心電圖的關系見圖1，橫面心向量環（主要為QRS環）與胸導聯心電圖的關系見圖2。

2 利用心電向量與導聯軸分析心電圖

2.1 正常心電圖的形態識別

2.1.1 QRS波主波方向的判定 QRS環最大向量在Ⅱ導聯軸的正側，得到高R波，因此Ⅱ導聯的QRS波群呈qR型。QRS環最大向量投影在avR導聯軸的負側，得深S波，因此avR波導聯的QRS波群呈rS。QRS環最大向量投影在V5導聯軸的正側，得到高R波，因此V5導聯的QRS波群呈qRs型。QRS環最大向量投影在V1負側，因此 QRS波群呈rS型，其他肢體導聯和胸導聯的波形可依次類推。

2.1.2 P波方向與T波方向的判定 由于P環最大向量與QRS環方向基本一致，所以正常竇性P波（心房除極）的綜合向量亦是指向左、前、下，結合2圖，即可得知Ⅰ導聯、Ⅱ導聯、avF導聯、V4～V6導聯中方向均向上，avR導聯的方向與正常竇性P波的綜合向量相反,因此其P波方向向下,其余導聯可呈雙向、倒置或低平。T環與QRS環方向亦基本一致，所以，在正常情況下T波的方向大多與QRS主波的方向一致。

2.2 對心室肥大的診斷

心臟左心室壁的心肌明顯厚于右心室，正常心臟左、右2室的綜合心電向量表現出左心室占優勢的特征，QRS環綜合向量的方向指向下斜位，左心室肥大時可使左心室占優勢的情況顯得更為突出，即正極在左側的Ⅰ導聯、avL導聯、V5～V6導聯高電壓，額面心電軸左偏，QRS時間延長，并存ST-T改變；右心室肥大表現在由正常的左心室占優勢的情況逆轉為右心室占優勢，出現心電向量向右突出增大，即正極在右側的導聯V1高電壓，avR導聯QRS主波方向向上及時間延長，電軸右偏，并存ST-T改變。

2.3 對心肌梗死的定位診斷

心肌梗死中發生梗塞的部位多與冠狀動脈分支的供血區域有關，心電圖上梗死部位的診斷主要根據壞死形圖形（病理性Q波：時間≥0.04秒，振幅≥1/4R）出現在哪些導聯而作出定位診斷。結合2圖很容易發現規律：如在肢體導聯六軸系統中，Ⅰ、Ⅲ、avF導聯的方向在圖1中處于下方，若3個導聯出現心肌梗死特征性心電圖改變（病理性Q波），可判斷為心臟下壁梗死；結合 2圖，Ⅰ、avL、V5、V6導聯在左側壁，若 4個導聯出現心肌梗死特征性心電圖改變（病理性Q波），則診斷為心臟側壁心肌梗死；胸導聯中，因為胸導聯（V1～V6）都在前方，若均出現心肌梗死特征性心電圖改變（病理性Q波），則可診斷為廣泛前壁心肌梗死。其他部位的梗死也可根據這個規律推理。可利用多媒體設備給學生提供典型心電圖，讓學生自己尋找答案。

2.4 平均心電軸的測定

平均心電軸是心室除極過程中全部瞬間向量的綜合，測定平均心電軸最簡單的方法是目測Ⅰ和Ⅲ導聯QRS波群的主波方向，估測電軸是否發生偏移。正常結合圖1分析電軸：若Ⅰ導聯主波為正向波，Ⅲ導聯主波亦為正向波，其心電向量即在Ⅰ導聯和Ⅲ導聯之間，即在（見圖1）0°～90°之間，可推斷為心電軸不偏；若Ⅰ導聯主波為正向波，Ⅲ導聯主波為負向波，其心電向量在Ⅰ導聯和Ⅲ導聯反方向連線之間，即在（見圖1）-60°～0°之間，可推斷為心電軸左偏；若Ⅰ導聯主波為負向波，Ⅲ導聯主波為正向波，其心電向量在Ⅰ導聯反方向連線和Ⅲ導聯之間，即在（見圖 1）120°～180°之間，可推斷為心電軸右偏；若Ⅰ導聯主波為負向波，Ⅲ導聯主波為負向波，其心電向量在Ⅰ導聯反方向連線和Ⅲ導聯反方向連線之間，即在（見圖1）-180°～-60°之間，可推斷心電軸極度右偏。心電軸左偏提示左心室肥大或左前分支阻滯，心電軸右偏提示右心室肥大或右后分支阻滯。

多年心電圖教學實踐證明，利用心電向量主要特征結合額面肢體導聯軸和橫面胸導聯軸，分析上述正常和異常心電圖的規律，通過提示和提問相結合的方式，讓學生總結并進行推理，舉一反三，加深記憶，取得了良好教學效果。

R540.1+1

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1671-1246（2010）07-0143-02