膽道支架聯合經皮穿刺125I粒子植入治療膽管惡性梗阻性黃疸26例臨床觀察

伍靖武,謝岳云,鮑忠平,田秀榮,肖 華,賀梅英,王鴻智

(解放軍181醫院腫瘤診療中心,廣西桂林541002)

膽道支架聯合經皮穿刺125I粒子植入治療膽管惡性梗阻性黃疸26例臨床觀察

伍靖武,謝岳云,鮑忠平,田秀榮,肖 華,賀梅英,王鴻智

(解放軍181醫院腫瘤診療中心,廣西桂林541002)

目的探討B超導向經皮經肝膽道引流(Percutaneous transhepatic cholangialdrainage,PTCD)術后支架置入聯合125I粒子植入治療膽管惡性梗阻的臨床價值。方法26例膽管惡性梗阻患者運用B超導向PTCD膽道支架植入后,運用超聲導向經皮經肝按照治療計劃系統(TreatmentP lan System,TPS)進行125I粒子植入。結果26例患者超聲導向穿刺置管均一次性完成,引流通暢,無并發癥發生;支架開通時間2～13個月;術后血清總膽紅素(TBI L)和丙氨酸氨基轉移酶(ALT)均顯著下降(P＜0.01),18例顯效,8例有效;4個月無局部進展生存率為73.1%,10個月無局部進展生存率為0;生存期2～26個月。結論膽道支架聯合經皮經肝125I粒子植入治療膽管惡性梗阻是一種安全有效的治療方法。

惡性腫瘤;膽道梗阻;125I粒子;膽道支架;經皮肝膽道引流術;惡性梗阻性黃疸

惡性腫瘤引起的膽道梗阻在臨床上較常見,多進行外科手術治療。膽道支架植入術是目前治療不能手術的惡性梗阻性黃疸首選姑息治療方法之一[1]。低能125I粒子通過外科術中和介入途徑,特別是運用超聲導向植入治療惡性腫瘤在臨床已經廣泛運用[2～5]。我院2004年6月至2008年6月運用膽道支架聯合經皮穿刺經肝途徑125I粒子植入治療惡性腫瘤引起的膽道梗阻患者26例,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料26例患者由病理診斷為消化道惡性腫瘤或轉移瘤引起的膽管梗阻。其中男19例,女7例,年齡42～73歲,中位年齡55歲,之前均未接受過膽道支架及放射治療,排除嚴重的心肺疾病。在介入治療前均進行B超、CT或MRI及經皮穿刺膽道造影等影像學檢查,明確膽管擴張范圍及梗阻部位,其中胰頭癌7例,肝門區膽管癌17例,胃癌術后轉移病灶致膽道梗阻2例,腫瘤直徑3～6 cm,平均(4.25±0.89)cm。所有患者均有皮膚鞏膜黃染;血清總膽紅素(TBIL)116.5～652.8 μ mol/L,以直接膽紅素升高為主;丙氨酸氨基轉氨酶(ALT)均升高,為80.5～160.8 I U/L。治療前均簽置管及粒子植入知情同意書。

1.2 治療方法①器械:經皮肝穿刺膽道引流(PTCD)套管針、Terumo超滑導絲、Amplatz超硬導絲、5F Cobra或獵人頭造影導管、球囊導管等,引流管和膽道支架由南京微創醫療器械公司提供,支架長度為6～10 cm,支架直徑通常選用8～10mm;125I放射性粒子由上海科欣公司提供,活度2.96×107Bq/粒,半衰期59.6天,組織穿透能力1.7 c m。粒子植入治療計劃系統(Trea-tment plan system,TPS)由珠海和佳醫療設備有限公司生產(型號HGGR-2000)。穿刺針運用18G粒子植入針。②植入方法:125I粒子設計單平面計劃時處方劑量一般為60 Gy,參考點選擇在靶區周界處5mm,定義90%等劑量曲線為參考點劑量;使90%的靶體積接受90%的處方劑量,周圍危及器官所接受的劑量在正常耐受范圍內,用劑量體積直方圖評估合格后,決定治療計劃。患者術前行B超、CT或MRI及經皮穿刺膽道造影等影像學檢查了解梗阻部位、擴張膽管分布范圍及腫塊大小、位置等,排除大量腹水、凝血機制障礙、嚴重心肺功能不全等手術禁忌證后,運用B超導向PTCD;PTCD術后3天進行膽道造影,根據造影表現和CT/MR等資料,確定支架的長度和直徑,在DSA導向下順利植入支架;對支架擴張不全的患者(支架擴張＜50%)運用球囊導管進行擴張;支架置入術7天后運用B超導向在腫瘤區植入125I粒子,根據TPS制定計劃,結合超聲圖像綜合分析,將粒子植入針在腫塊表面中心點穿入,深度至針尖距腫塊遠端邊緣10 mm左右植入一枚粒子,每次退針10mm再種植一枚粒子,粒子按治療計劃多點植入。當穿刺針退至腫塊表面時,改變穿刺角度約20～30度,再次將粒子植入針穿入腫塊遠端邊緣,如此重復呈扇形穿刺完成一掃查層面穿刺布針。退出穿刺針,按照體表標記下移穿刺點至另一掃查層面,呈扇形穿刺重復上述穿刺步驟。按照布針順序逐一進行粒子植入,直至粒子在腫塊內較均勻分布。粒子植入結束后,常規超聲復查腫塊周圍有無積液,了解粒子有無移位,粒子分布是否均勻以及有無盲區,如有漏植,給予補植[6,7]。粒子植入24小時后行CT平掃復查,進一步了解粒子分布情況,運用TPS驗證粒子植入情況。肝門區膽管癌引起的膽道梗阻膽道支架聯合放射性粒子治療如圖1所示。

1.3 療效評價標準[2~5]①根據術后2周至1個月TBIL和ALT等生化指標評價判斷療效。顯效:TBIL＜34.2 μmol/L,黃疸消退,ALT＜40 I U/L;有效:介入后TBIL及ALT＜介入前的1/2,但TBIL＞34.2 μmol/L,ALT＞40 I U/L;無效:未達到以上任何標準。總有效率=顯效例數+有效例數/總例數×100%。②根據WHO實體瘤評價標準[8]判斷腫瘤治療效果。完全緩解(CR):腫瘤完全消失;部分緩解(PR):腫瘤縮小,相互垂直的腫瘤最大直徑乘積比治療前減少≥50%;無變化(NC):乘積比治療前減少＜50%或增大＜25%;進展(PD):乘積比治療前增大≥25%或出現新病灶。③膽道支架置入成功標志為:梗阻部位支架固定,引流通暢;放射性粒子植入成功標志:符合治療前TPS計劃劑量體積直方圖,使90%的靶體積接受90%的處方劑量,周圍危及器官所接受的劑量在正常耐受范圍內[9]。

1.4 統計學方法應用SPSS 13.0軟件進行統計學分析,計數資料以均數±標準差表示,治療前后配對資料的t檢驗或χ2檢驗,Kaplan-M eier法對總生存率進行統計學分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

4例術后復發梗阻性黃疸進行兩次支架置入,1例進行三次膽道支架植入。術后采取定期影像隨訪和電話隨訪方法,末次隨訪時間為2009年6月,隨訪為100%。存活患者中位隨訪時間13個月(2～26個月)。

2.1 膽道梗阻及支架擴張情況26例患者超聲導向穿刺置管一次性完成,引流通暢,無并發癥發生。引流術后3天進行膽道造影,有18例患者膽總管完全梗阻,8例患者見膽總管不完全性梗阻,呈線樣狹窄。左右肝管分叉部梗阻17例,膽總管中、下段梗阻9例。26例膽道支架植入成功,植入術后8例患者支架完全擴張,擴張率30.8%;18例患者運用血管球囊導管進行擴張,擴張術后12例患者支架完全擴張,6例患者狹窄程度低于25%。

2.2 放射性粒子補植率26例患者B超導向下進行125I粒子植入,22例患者經CT復查行TPS驗證時,達到劑量體積直方圖評價標準;4例患者經CT復查行TPS驗證時,顯示90%等劑量曲線未達到劑量體積直方圖評價標準,在CT導向下進行125I粒子補植,補植率為15.4%(4/26)。

2.3 臨床療效術后TBIL及ALT等顯著下降;顯效18例,有效8例,總有效率100%。TBIL及ALT前后比較均有顯著差異(P＜0.01),詳見表1。隨訪支架平均開通(10±2.48)個月(2～26個月)。

表1 治療前后ALT及TBIL值變化

2.4 總體生存率和無局部進展生存率治療前腫瘤最大徑(4.2±0.89)c m,治療后腫瘤最大徑(2.25±0.82)cm,差異有統計學意義(t=9.391,P＜0.01);CR 0例,PR 23例,NC 2例,PD 1例;4個月無局部進展生存率為73.1%,10個月無局部進展生存率為0%;1年生存率76.9%,2年生存率15.4%;生存期2～26個月。7例患者膽道支架和125I粒子聯合植入術后4個月復發膽道梗阻,其中4例患者通過再次植入支架后緩解;3例患者術后2個月發現肝臟和腹膜后多部位轉移并大量腹水;1例患者進行3次膽道支架植入和粒子植入生存期超過2年時間。

2.5 不良反應由于部分患者膽管梗阻明顯,膽道支架植入后擴張不全,需要進行球囊導管擴張,擴張術中6例患者感覺疼痛明顯;5例患者術中和術后有畏寒癥狀,對癥處理后緩解;粒子植入術后15例患者出現穿刺處疼痛不適,未見腸管穿孔、膽道感染、肝臟大出血、胸膜腔損傷等并發癥出現。

3 討論

目前治療膽道惡性梗阻包括外科手術和介入引流兩大類方法,介入包括運用X射線或B超導向經皮穿刺或運用內窺鏡進行鼻膽管引流術。對不能根治性切除的腫瘤、無遠處轉移灶、無明顯的肝腎等重要臟器功能障礙的患者,應該積極的進行體內引流和支架植入[10]。超聲導向經皮經肝膽道引流術具有實時監控、便捷、并發癥少、損傷小、操作簡單的特點[10],可以避免穿刺置管路徑上損傷血管結構,避免穿刺引起膈胸膜腔和膈肌損傷,穿刺置管入路選擇與膽管夾角較小的路徑,避免夾角太大難以植入引流管和支架,病變累及肝門時選擇肝表面積大的肝葉進行穿刺。本組患者通過超聲導向一次性穿刺置管成功,操作快速、順利,無并發癥發生。

植入粒子時,動作要輕柔,由于氣體影響超聲探查,避免氣體通過針道進入腫瘤區影響操作。粒子植入24小時后CT平掃復查,進一步了解粒子分布情況。本組22例患者植入術后CT復查并運用TPS驗證粒子分布達到計劃要求,4例患者發現冷區,運用CT導向進行補植。局部晚期、不能手術切除的胰腺腫瘤等,多采用外放療聯合或單獨使用健擇解除梗阻性黃疸,存在對正常器管放射性損傷及全身毒副反應重的特點[11]。支架植入狹窄膽道后,能快速解除膽道梗阻,恢復膽汁生理性排放,恢復患者肝臟功能,是非手術治療膽道惡性梗阻的首選方法。國內許多學者運用支架植入解除膽道惡性梗阻后,結合體外放射對病灶進行治療,取得了一定的療效[12,13]。支架植入后患者進行外照射治療時住院時間相對較長,部分患者外照射治療引起相關并發癥發生,不能達到根治性放療的目的。

現在近距離放射治療多采用PTCD途徑植入放射源192Ir進行腔內照射,它是近距離放射治療的一種方法,與外照射治療比較有治療距離短,對毗鄰正常組織損傷小,消退局部腫瘤較快,對全身影響小等優點[14～16],但是該技術操作相對復雜,對周圍人群和工作人員防護要求高,難以廣泛開展。國內有報道膽道支架聯合放射性125I粒子腔內照射治療膽道惡性梗阻的方法[17],臨床初步效果滿意,但根據125I粒子物理特性對腫塊直徑大于20 mm以上的腫瘤治療是有限的,對非包繞膽管生長的腫瘤療效需要進一步觀察。本組患者運用B超實時導向將125I粒子按照治療計劃要求植入瘤體內,達到了近距離治療的目的,具有很好的適形性,通過術后觀察和隨訪無明顯并發癥發生。4例患者由于穿刺路徑避讓血管等結構要貫穿支架,超聲導向穿刺則存在盲區,術后復查顯示放射性粒子分布缺如區,運用CT導向改變穿刺路徑進行補植,術后運用TPS驗證達到了治療計劃要求。由于本組治療患者例數有限,超聲導向穿刺和植入技術值得進一步研究并推廣運用。

[1]孫華,馬淑琴,董永安,等.經皮經肝膽道支架治療惡性膽道梗阻的臨床分析[J].實用放射學雜志,2005,21(8):858-859.

[2]杜學明,許建輝,郭建華,等.125I粒子聯合化療治療非小細胞肺癌[J].腫瘤,2007,27(5):406-408.

[3]李奎,張福君,吳沛宏,等.原發性肝癌及肝轉移瘤的125I粒子治療治療[J].中國腫瘤雜志,2007,34(23):1351-1353.

[4]夏克良,李學源,蔣華勇,等.超聲引導下晚期腫瘤組織間125I放射粒子治療[J].實用醫學雜志,2003,20(8):590.

[5]王舒濱,柴樹德,鄭廣均,等.彩超引導下經皮穿刺植入125I放射性粒子治療惡性腫瘤[J].天津醫藥,2005,33(2):104-105.

[6]郭道寧,漆家高,王東,等.超聲引導經皮徒手多層扇形植入法在肝癌125I粒子植入治療中的應用[J].實用醫院臨床雜志,2009,6(4):51-53.

[7]羅華,王鴻智,郭道寧.超聲導向125I粒子植入治療肝臟惡性腫瘤效果觀察[J].實用醫院臨床雜志,2008,5(4):57-58.

[8]周際昌.實用腫瘤內科學[M],人民衛生出版社,1999:45-47.

[9]宋鐵礫,張建國,于世平,等.放射性粒子定向植入治療計劃系統在口腔頜面部腫瘤中的初步應用[J].現代口腔醫學雜志,2005,19(2):126-129.

[10]蘇樹英,陳煥偉,王軍華,等.超聲引導PTC在惡性梗阻性黃疸診斷中的應用[J].中國現代醫學雜志,2004,14(15):111-113.

[11]谷銑之,殷蔚伯,余子豪等.腫瘤放射治療學[M],中國協和醫科大學出版社,2008:841-851.

[12]吳治國,李強.膽道內支架引流術結合立體定向放射治療惡性梗阻性黃疸[J].實用放射學雜志,2004,20(6):534-535.

[13]曹貴文,邵連葉,孫也全,等.經皮肝內支架近距離照射治療梗阻性黃疸[J].腫瘤學雜志,2003,9(2):119-120.

[14]張君福,吳沛宏,顧仰奎,等.惡性梗阻性黃疸患者內支架植入術后近距離治療的臨床價值[J].癌癥,2004,23(11)1567-1571.

[15]李新宇,孫志為,董坤,等.125I粒子聯合膽道支架治療晚期膽管癌及壺腹周圍癌21例分析[J].中國誤診學雜志,2007,7(28):6899-6900.

[16]朱立東,陳孝平.125I粒子植入聯合經皮穿刺膽管內支架置入治療胰頭癌的臨床研究[J].中國現代普通外科進展,2007,10(2):160-163.

[17]常鋼,游洋,孟凡吉吉,等.惡性梗阻性黃疸治療探討:膽道支架置入+碘-125粒子腔內照射聯合治療[J].中國醫學影像技術,2007,23(3):439-441.

Treatment the bile ductmalignant obstructive jaundice by biliary tract stentand percuta-neouspuncture125I particle implantation

WU Jing-wu,XIE Yue-yun,PAO Zhong-ping,TIAN Xiu-rong,XIAO H ua,HE M ei-ying,WANGH ong-zhi(The treatment center of PLA 181 hospital,Guilin 541002,China)

WANGH ong-zhi

ObjectiveTo explore the clinicalvalue for treat ment of the bile ductmalignant obstructive jaundice by percutaneous transhepatic cholangialdrainage(PTCD)with biliary tract stent and125I particle i mplantation guided by ultrasound.M ethods26 cases bile ductmalignant obstructive jaundice patientswere treated w ith PTCD guided by B type ultrasound.The biliary tract stentswere placed post-operation of drainage and then percutaneous puncture i mplantation the125I particle according to the treatment plan syste m(TPS)by ultrasound guidance.ResultsNo co mplication happened in percutaneous transhepatic puncture and biliary tract stent i mplantation.The tent open ti me was between 2～13 months.The serum total bilirubin(TBIL)and lacta m ine amino transfering enzy me(ALT)decreased after operation(P＜0.01).18 patientshadmarkedly effect,eightpatients had effect,The survival rate ofno partly advancement in fourmonthswas 73.1%,The survival rate of no partly advancement in tenmonthswas0.The survivalperiod was 2～26months.ConclusionBiliary stentcombining percutaneous125I part-i cle i mplantation for malignant biliary obstruction is a safe and effective treat ment.

Tumor;Obstruction of biliary tract;125Iseeds;Biliary tract stent;PTCD;M alignant obstructive jaundice

R730.5;R575.7

A

1672-6170(2010)04-0052-04

2010-03-21;

2010-04-16)

王鴻智