手術患者身份識別交接表的設計及應用

陳光英

CHEN Guang-ying

(重慶市涪陵區中心醫院手術室,重慶 408000)

患者身份確認是指醫務人員在醫療活動中對患者的身份進行查對、核實,以確保正確的治療用于正確的患者的過程。患者身份的準確辨認是保證醫療護理安全的前提,正確的患者身份識別是醫療安全的保障。手術是一種特殊的治療方式,手術室護理安全是護理質量的直接反映,也是手術成敗的關鍵[1]。而手術患者身份識別的準確性是手術安全中舉足輕重的重要一環。因此,手術患者身份的準確識別就顯得尤為重要。雖然傳統的查對制度在防止醫療差錯事故的發生中起著關鍵作用,但其確認方法尚不夠完善。為了進一步提高醫務人員對手術患者識別的準確性,嚴防手術患者、部位和術式錯誤,杜絕事故,減少差錯,確保手術患者安全,各醫院都采取了相應的措施來預防,有的使用腕帶標簽,有的使用條形碼,有的使用 RFID技術等。我院針對具體情況,特制定了 “手術患者身份識別交接表”,主要通過腕帶和手術部位體表標識進行識別,經過近 2年的臨床使用,效果良好,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年 1月至 2008年 4月我科共施行手術 9850臺,在與病房進行交接時均使用“手術患者身份識別交接表”進行查對。其中男 4070例,女5780例,年齡 1 ～ 87歲 。

1.2 方法

1.2.1 表格形式及內容 表格內容包括手術間號數、手術日期、時間、患者姓名、科室床號、住院號、性別、年齡、腕帶、手術部位標識、物品交接、術前準備情況及醫生、麻醉師、護士簽名等,范例見表 1。

表1 手術患者身份識別交接表

1.2.2 填表方法 ①表格內容按照眉欄項目逐項填寫,要求記錄必須客觀、真實、及時、準確、完整。接患者時手術室護士按照手術通知單逐一填寫手術間號數、手術日期、時間、患者姓名、科室床號、住院號、性別、年齡等并簽名;然后攜該表到病房,嚴格執行查對制度,并與病歷牌核對患者基本信息,檢查患者是否佩帶腕帶以及腕帶上相關的信息(姓名、性別、年齡、科室床號、住院號)是否準確。查對手術醫生所做的手術部位標識并與清醒患者核對無誤,如患者神志不清、老人或小兒患者,應與家屬核對無誤。然后與病房護士交接好物品、藥品以及患者皮膚等詳細情況,同時病房護士簽名。②患者入手術室后,麻醉醫生、巡回護士和洗手護士根據患者、病歷牌、腕帶以及患者身份識別交接表的信息逐項核對無誤,方可進行麻醉操作。在主刀醫生洗手上臺之前,手術室護士、麻醉醫生、手術醫生需按照上述三方信息同時再次核對患者信息無誤并簽名確認,方能進行手術。③手術完畢,手術室護士填寫好患者身份識別交接表相關信息,并攜該表一起送患者回病房,與病房護士仔細交接清楚相應內容并簽名。④存檔:手術患者身份識別交接表使用后按照時間先后順序放置在一個固定的地方,由總務護士每周清理一次,整理好后作為一種醫療文件以年為單位交由手術室護士長統一妥善保存,時間不得少于 3年,未經允許,不得擅自外借。

2 結果

我科根據專科特點自行設計的“手術患者身份識別交接表”,讓患者從進入手術室開始,在進行麻醉和手術之前,最后手術結束送回病房,自始至終都處在交接核對的程序之中。使用該交接表后所施行的 9850例手術,無 1例發生手術患者、部位和術式錯誤。此種方式既簡化記錄又具有完整性,有利于手術患者身份識別安全的管理。

3 討論

3.1 “手術患者身份識別交接表”確保了手術患者身份識別的準確性,保障了手術患者安全 從該表可以看出,從到病房接患者到手術開始,先后有手術室護士、病房護士、麻醉醫生、手術醫生以及患者和家屬共同參與的多人核對、多科室核對,并且核對的內容除了姓名、性別、住院號等基本信息外,還特別使用腕帶和手術部位標識作為患者的重要識別標志,建立健全了患者手術前確認制度與程序,這些都有效識別了患者身份,保障了手術患者安全,有效防止了差錯事故的發生。

3.2 “手術患者身份識別交接表”優化了護理工作流程,提高了手術室護理工作效率和質量 該表簡單、明了、實用。設計時采用表格填空和特殊符號(如:打勾)的記錄方式,減少了重復文字書寫及記錄時間[2],患者基本信息以及需要交接的物品一目了然,并且改變了以往經驗式的查對方式,有效防止了護理人員對查對內容不容易掌握,記錄不統一,程序不規范等現象,使查對具有規范性、完整性,既防止了遺漏項目的查對,同時對年輕護士還具有指導作用,讓新護士在接送患者、查對患者時有參照內容,強化了護理工作的內涵,從而使流程更加優化,相應地提高了護理工作效率和工作質量。

3.3 “手術患者身份識別交接表”有利于護理安全質量的監控與管理,為護理安全管理提供了可靠依據 安全是護理質量的直接反映,安全影響質量,質量反映水平。實施安全、可靠的護理工作不僅有利于醫療工作的開展,而且可促進患者身心康復。安全管理是手術室管理中至關重要的一環,而患者安全則是重中之重。要讓患者安全、順利地接受手術治療,對患者的準確識別是首要條件。護理管理者在檢查、考核各級護理人員對患者的交接、查對工作質量時,“手術患者身份識別交接表”就為其提供了可靠的依據,通過該交接表可以檢驗出護理人員對患者的交接和查對質量,繼而查找出手術患者交接查對中的不安全隱患和薄弱環節等問題。通過現象看本質,通過問題看實質,科室管理者就獲得了第一手資料,針對存在的問題進行討論、分析與總結,制定出新的修改意見和實施辦法,提出整改措施,定期組織、認真分析,為以后的工作制定出評價標準,然后朝著既定的目標發展,對以后護理工作的持續質量改進和提高提供有力保證。

3.4 “手術患者身份識別交接表”符合專科護理查對特點 手術室護理工作專科性強,“手術患者身份識別交接表”的時間從接患者到手術室開始,患者離開手術室回到病房結束,幾小時至十幾小時不等,能全面、真實反映患者出入手術室持續交接查對護理的全過程。使每位護士都可以提醒自己并督促手術醫生和麻醉醫生逐一核對,不遺漏任何一個環節,以確保患者手術安全。

3.5 “手術患者身份識別交接表”符合 2007醫院管理年貫徹落實“CHA患者安全目標”考核細則 術前督促手術醫生在手術部位做好體表標志,并主動邀請患者參與認定 。嚴格防止手術患者、部位和術式錯誤。切實堅持“以患者為中心”,規范醫療行為,提高醫療質量,以不斷提高患者健康水平,促進社會和諧,構建和諧醫患關系。

[1]魏革,劉蘇君.手術室護理學[M].第 2版 .北京:人民軍醫出版社,2005.

[2]賀彩芳 .腦血管病急性期護理病案記錄單的設計及內容管理[J].中國實用護理雜志,2008,24(3):8.