對大五醫學生重考研輕臨床實習的幾點思考

○楊繼勇吳淑嫻向 俊

（1、三峽大學政法學院；2、三峽大學仁和醫院 湖北 宜昌 443001）

對大五醫學生重考研輕臨床實習的幾點思考

○楊繼勇1、2吳淑嫻1向 俊2

（1、三峽大學政法學院；2、三峽大學仁和醫院 湖北 宜昌 443001）

由于就業壓力大，大五醫學生考研率逐步增加，把應該參加實習的時間用來復習準備考研，導致實習出勤率逐漸下滑，使畢業臨床實習達不到要求，醫學院和實習醫院的管理者也采取了很多方法來改善這種情況，但收效甚微。筆者經過多年觀察和實踐，認為根據當今形勢和政策，醫生成熟周期變長，住院醫師規范化培訓的實施，可以彌補當前大五醫學生重考研輕實習造成的不足，緩解考研與實習的矛盾，以提高學校和學生的考研率和就業率。

醫學生 實習生 考研 實習

一、現狀

醫學生就業一直不理想，以武漢地區為例，據人事部門統計，醫學類2000年、2001年、2002年的就業率分別為68.65%、67.35%、63%，在13個統計大類中居倒數第一。提高就業機會最公平的手段是考研，考上好的學?；蚝玫膶I的研究生，就業機會就會有很大程度的增加。大五的醫學生（以下簡稱學生）是實習生，有畢業實習任務，要報考研究生，精力和時間都很緊張。但是都明白考研是大事，為了增加考研的把握，把大量的實習時間用來復習備考，使臨床實習沒有達到《衛生部關于加強部署高等學校臨床教學的暫行規定》的要求。

醫學生臨床實習是醫學教育過程的重要組成部分，是醫學生通過臨床實踐活動將他們的基礎理論、基本知識和基本技能轉化為獨立處理病人和預防疾病能力的重要階段，一方面臨床畢業實習的好壞、實習質量的高低，對一個醫學生的醫學生涯至關重要，另一方面也是考核醫學教育質量、檢測是否達到培養目標的重要標準，也關系到醫學院校的持續發展。但是對學生來講，實習是很重要，但考研更重要，實習只能增加自己的臨床技能，對自己就業無實質性幫助，而且，這種技能和機會在以后工作中得以彌補和完善。考研就不一樣，早一日考研，自己的美好前程就能早日實現，并且考研是遲早的事情，越早越好，這種觀念在實習生中得到普遍支持，所以實習生都復習考研，不愛實習，報考率越來越高，實習人數越來越少。

據文獻報道，錦州醫學院2003屆醫學本科畢業生研究生報考率為62.62%，2005屆為64.37%，醫學生的臨床實習出勤率一直不高，大多和考研等有關。本地也不例外，三峽大學醫學院是一個以培養五年制臨床醫學本科生為主的省屬高校，學生在實習期間考研人數也持續攀升，報考率也大幅度增加，上線率居全國中等水平。根據三峽大學醫學院對2007—2010年應屆畢業生1469名考研情況調查，發現和文獻報道情況相似。詳見表1。

表1 2007—2010年三峽大學醫學院應屆畢業生1469名考研情況

同樣，在實習生接收單位（以下簡稱實習醫院）也不例外。三峽大學仁和醫院是三峽大學的實習醫院，每年接受很多臨床專業的本科實習生，在對2005—2010年共245名的大五臨床專業實習生的調查統計中，發現學生的研究生報考率逐年增長，出勤率直線下降，和文獻報道相似。以至于在2010年10月初，已經無學生在臨床科室實習。詳見表2。

表2 2005—2010年三峽大學仁和醫院245臨床專業本科實習生實習情況

實習生在醫院的畢業臨床實習時間為每年的2月初到12月底，這期間，實習生缺勤率下降主要是由于復習考研，根據近5年的觀察統計，實習生的實習情況呈現以下特點。

2月初—7月下旬，實習生出勤率100%。醫學生剛進入臨床，精神很興奮，新鮮感也很濃，感覺自己終于就要當醫生了，對就業前的唯一一次長時間的實習機會是很珍惜的。寫病歷、查房、換藥、和帶教老師一起倒夜班，把理論知識和臨床實際緊密聯系起來。但準備考研的部分同學，在上班之余著手考研備考。

7月底—8月底，實習生出勤率20%。經過了4個多月的實習，在各主要科室也輪轉了一遍，知道當醫生是怎么回事了，也知道了醫生的壓力和勞苦，新鮮感已消失，更發現大醫院只招聘研究生。加上各種考研輔導班開始招生，就報名參加輔導班準備考研，一般80%人會參加，導致各病區忽然一下少了很多實習生。不過，來自經濟狀況較差的農村實習生想在畢業后能快速就業，考研熱情低，會繼續實習；學生成績特別好的和成績很差的也都會繼續實習。

9月初—10月底，實習生出勤率又回到100%。不想因長時間請假會受處分，考研補習班一結束，培訓的實習生又回到實習崗位。通過在考研補習班的集中復習，也清楚自己的實力和差距，對實習就沒以前那么認真，在臨床科室也是看書，盡量不多做事情。

11月初—12月底，實習生出勤率只有5%左右。很多實習生請假，考研的實習生抓緊時間復習備考，成績很差的實習生要準備考英語4級。但兩種人還在崗認真實習：工作已經找了，單位還不錯（至少是各個縣里的最好醫院）和不參加考研的實習生。今年更嚴重，10月初已無人實習。

二、原因

1、考生因素

實習生想考研原因很多，三峽大學仁和醫院在實習生進院后的崗前培訓課堂上，都進行了現場問卷調查，對2005—2010年178名實習生考研原因進行了總結，詳見表3。原因較多，歸納為五型。

表3 2005—2010年三峽大學仁和醫院178名實習生考研原因情況

（1）壓力型，為就業考研

這部分實習生占很大的比例，很清楚目前本科醫學生的就業壓力和競爭形式，沒有豐富的社會背景，想在大一點的醫療單位工作，只有考研。也相信憑自己的努力可以考上研究生，這樣對找工作會非常有利，是考研大軍的主流。

（2）學者型，想繼續深造

這部分實習生愛學習，很用功，基礎好，考研沒什么壓力，愿意放棄本校的研究生保送資格，想考自己理想的學校和專業，是未來醫學界的棟梁之才。在實習期間很認真，是公認的好學生。這種人比較少。

（3）扳本型，想證明自己能力

三峽大學是二本（一）高校，這部分實習生因高考發揮失誤不得已進入，經過5年的潛心苦讀，想利用考研機會再次考入一個好院校，來證明自己能力。人數不多。

（4）機會型，想碰運氣

從2000年招生39.7萬到2010年招生140萬人，研究生在10年擴招3倍，使這一群體的考生認為自己考上研究生的幾率很高?？吹酱蠹叶荚趶土暱佳校矞悅€熱鬧，碰碰運氣，說不定就真的考上了；考不上也沒關系，找到工作后來年再考。人數不多。

（5）無聊型，實習沒意思

這些實習生本來不考研的，但是實習單位的帶教老師鑒于醫療安全以及患者的原因對實習生不放手，實習生只能看不能操作，覺得實習學不到真實本領，覺得很枯燥，不想實習，又不敢曠課，只有請假復習考研。人數很少。

2、管理者因素

教學單位不干預實習生請假備考的原因有兩種：第一，作為教學單位，考研率和就業率都是上級部門的考核指標，每個教學單位都有考研任務。通過考研率的高低來反映教學水平的強弱，也便于來年本科生招生做宣傳；第二，實習生的實習情況再好，也不能提高學生的就業率，多一個研究生就能減輕一個本科生的就業壓力。

實習醫院也不過多追究實習生考研請假。目前的醫療環境，使很多學生都閑在病區，無事可做，秩序很亂，不好管理，還要負責實習生的人生安全，考慮到本科生的實際就業問題，不如滿足實習生考研的請假要求。

因此，兩者都不會因為考研請假處分實習生，更不必說開除，并且招生研究生的院校不會關注招錄學生的有無“處分”，只看考分的高低。

3、社會因素

研究生比本科生回報高是公認的事實。醫學是一個特殊行業，高學歷、高職稱、高技術等杠桿把醫生的級別、待遇、社會地位等拉開了距離，一個大醫院的醫生工作5年后收入、職稱、待遇、社會地位、專業知識水平、個人發展前景等，和基層醫院的醫生工作5年后有天壤之別。留在大醫院工作是所有醫學生的夢想，但大醫院只招聘高學歷醫學生，考研才是實現夢想的第一步。即使不在大醫院工作，研究生和本科生相比，競爭優勢也大，受重視程度也高。

4、錄取因素

研究生錄取過程中不考察考生的實踐技能水平，只看重理論知識的掌握程度是實習生缺崗的直接原因。在復試中，考生的操作技能不列入復試科目，筆試分數才起決定性作用。每年“全國攻讀碩士學位研究生入學考試”中取得的成績最關鍵，分數越高，被導師錄取的機會就越大。想取得好成績，時間是最好的法寶，時間多，復習充分，知識掌握牢固，信心就會增加，上線機會就能加大。實習生想要時間充足，就必然要占用實習時間，使實習效果大打折扣。為了追求筆試的高分，造成了學生的對技能鍛煉的忽視。

總之，學生很想實習，也知道畢業臨床實習是以臨床實踐為主，對所學的基礎理論、基本知識和基本技能進行綜合訓練的重要環節。但是，學生又必須考研，又必須實習；各級教學單位鼓勵學生考研，但必須完成實習，不讓長期請假；醫院不讓學生動手，醫院也管理不好實習生等這些因素綜合在一起，就造成一種事實：醫學生沒有按規定完成實習大綱的內容，很多實際操作技能沒有得到應有的掌握，醫學生的實際操作能力不強，這是必然結果。

三、對策

目前，國家開始重視醫學生綜合素質，多部配套政策法規已經實施，各級醫學院校制度更突出時代性，醫學教育管理者轉變思想觀念，改進管理方式來適應當帶實習生的現實需求，使實習生重考研輕實習的負面效能在臨床實踐中逐步得到彌補、鞏固和加強，不會出現我們擔心的實際技能削弱的情況。

1、調整課程，使臨床實習提前

殷朝陽認為，深化課程體系改革，把臨床醫學專業的床實習安排在第四學年，第五學年安排高級臨床課和二級定向實習，使考研、供需見面和醫學生畢業實習的矛盾得以緩沖。

從2007年開始，三峽大學醫學院臨床畢業生產實習實踐調整到大四第二學期至大五的第一學期（2月初—12月底），即大四的第二學期結束后開始畢業實習，沒有寒假。在每年的8月初之前，所有的實習生都是按照實習大綱有條不紊地進行實習，在這6個月的期間，內、外、婦、兒科等主要科室都進行了轉科，實習生對臨床工有了大致印象，某種程度上也完成了畢業實習的大部分要求。從11月開始，為了方便考研學生復習，提供考研考試報名的收據后，可以申請暫時脫離臨床實習。我院一般都根據考生實際情況進行適當調整，在研究生考試前一個月留給學生集中自由復習。同時，筆者通過對醫學生在校期間的課程表研究發現：醫學院校的前4年課程在課程表的安排上還大有空間進行利用，基本上每一學期的課表中有四分之一的時間無課程安排，包括實驗課也沒有，很多下午都是無課，學生也覺得很浪費，感覺醫學五年時間太漫長。假如把這些空白時間用來安排課程，讓學生充分利用時間，早日完成所修科目，提前進入臨床實習。

2、分類實習，實習安排視情況而定

在實習前進行調查統計，把有考研意向或明確考研專業方向的實習生和不考研的實習生分開實習。在實習生崗前培訓的課堂發放調查表，根據統計結果，對不同群體的實際情況和要求，有針對性地進行實習科室的安排，使考研的學生在有限的時間內高效率地、有針對性地完成實習。比如，由于西醫綜合考試大綱只涉及到生理、生化、病理、診斷、內科、外科，所以在輪科實習上不考慮其他科室的實習安排；報考兒科或婦產科方向的考研學生增加該科室的科實習；報考眼科、影像科、皮膚科等其他科室的實習生同樣如此。這樣做到因材施教，管理者也能掌握實習生的動向和進程，學生也能綜合利用好自己的時間，合理有效地安排自己的備考節奏。

3、縮短實習時間，是個合理選擇

2009年1月1日，衛生部、教育部頒布的《醫學教育臨床實踐管理暫行規定》（簡稱規定）正式實施?！兑幎ā分赋?，醫院的帶教教師和指導醫師，在安排和指導臨床實踐活動前，應盡到告知義務并得到患者同意。得到患者同意后，醫學生和試用期醫學畢業生須在帶教教師或指導醫師的監督、指導下，參與醫學教育臨床診療活動，不能獨自為患者提供臨床診療服務。醫學生只有在臨床帶教教師的監督、指導下，才可以接觸觀察患者、詢問患者病史、檢查患者體征、查閱患者有關資料、參與分析討論患者病情、書寫病歷及住院患者病程記錄、填寫各類檢查和處置單、醫囑和處方，對患者實施有關診療操作、參加有關的手術。事實上在實習過程中，患者不點頭，實習醫生不可以參與問診。在現有條件下，沒有哪個病人愿意讓一個實習生來為自己接診，因此，在長達48周的臨床實習中，實習生只能“袖手旁觀”。

特別是2009年11月，“北醫大事件”在全社會造成了一邊倒的輿論，醫院也是“千夫所指”，實習生在實習過程中非常被動，積極性很低，對實習有抵觸情緒。目前，醫患糾紛增多，醫患關系復雜，實習生在實習過程中，只能根據《執業醫師法》《醫療事故的處理辦法》的規定，有限度、有范圍、有選擇地參與法律所賦予的合法權益范圍內的醫療活動。并且，2010年7月1日正式實施的《中華人民共和國侵權責任法》第二十二條規定：“侵害他人人身權益，造成他人嚴重精神損害的，被侵權人可以請求精神損害賠償。”《侵權責任法》可以說對醫療工作提出了更加苛刻的要求，無形中又增加了醫院的風險程度，為了規避醫療風險，使有執業醫師執照的住院醫師都得在上級醫師的指導下完成診療活動，實習生在實習過程中的地位是可以忽略不計的，也導致實習生不愿意實習的原因之一。

4、因考研未完成的實習任務能夠得到彌補和加強

在現行法律和制度下，本科醫學生成為一名合格的醫生，需要很長的路程，成為一名合法的醫生（執業醫師）也需要兩年時間。《執業醫師法》第九條規定“具有高等學校醫學專業本科以上學歷，在執業醫師指導下，在醫療、預防、保健機構中試用期滿一年的”可以參加執業醫師資格考試。因此，本科醫學生在畢業后第二年的4月通過網上報名和現場確認后，在7月參加技能操作考試，合格后再參加9月綜合筆試考試，成績達到國家分數線后，在畢業后的第三年5月領取《醫師資格證書》，體檢合格后，向所在地縣級以上衛生行政部門申請注冊。受理申請的衛生行政部門應當自收到申請之日起三十日內準予注冊，并發給由國務院衛生行政部門統一印制的《醫師執業證書》和地方衛生行政部門印制的《公示牌》，成為合法的醫師?？梢钥闯觯究漆t學生經過4年課程學習，1年畢業實習，2年的臨床試用，共計7年，才算合法，這必須一次性順利通過國家執業醫師考試，碩士生時間會更長。據統計，從2004年至2006年，我院本科及本科上以上學歷的新進人員67名參加執業醫師考試的考生一次性通過率為85.3%，高于國家通過率49.05%。

住院醫師規范化培訓是醫學生的必經階段，為縣級醫院培養專科方向的住院醫師，為城鄉基層醫療衛生機構培養全科方向的臨床醫師，是適應社會發展的必經之路。從1993年《衛生部臨床住院醫師規范化培訓試行辦法》的實施算起2010年，各級醫院按要求執行住院醫師規范化培訓已經長達17年。特別是2010年2月23日國務院公布的《關于公立醫院改革試點的指導意見》強調，建立符合醫學人才成長規律、適應我國國情的住院醫師規范化培訓制度，把住院醫師培訓作為全科醫生、?？漆t生培訓的必經環節。這說明，以后的畢業生進入醫療機構，無論是簽約單位還是培訓單位，在醫院里必須參加住院醫師規范化培訓，培訓周期一般為5年，前3年尾第一階段，后2年尾第二階段，本科生，參加兩個階段的培訓，碩士生參加第二階段的培訓。

湖北省于2009年根據《衛生部辦公廳關于開展?？漆t師培訓試點工作的通知》（衛辦科教發[2006]27號）決定在全省范圍內開展住院醫師規范化培訓試點工作，并制定實施了《湖北省住院醫師規范化培訓試點工作實施方案》，各級衛生行政部門把當地醫療機構對該制度的執行情況納入年度考核。今年，湖北省衛生廳組織有關專家，根據《湖北省普通?？漆t師培訓基地認定管理辦法》和《湖北省普通?？漆t師培訓基地標準》于2010年8月—9月對全省三級及以上綜合（?？疲┽t院，按照衛生部公布的18個普通?？?、16個亞?？崎_展規范化培訓的基地現場評審。預計在明年，在湖北省內參加工作的醫學畢業生都得參加住院醫師培訓。一個醫學生，從開始學醫到參加工作，結束住院醫師規范化到獨立診療活動，需要10年，醫學生的成熟周期變長是必然的趨勢，這些情況足以彌補畢業實習期間重考研輕實習造成的不足。

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