關節鏡下膝關節清理術后關節內注射玻璃酸鈉治療膝關節骨關節炎

易 洋， 朱正榮，鮑運平 (長江大學附屬第一醫院 荊州市第一人民醫院骨科，湖北 荊州 434000)

關節鏡下膝關節清理術后關節內注射玻璃酸鈉治療膝關節骨關節炎

易 洋， 朱正榮，鮑運平
(長江大學附屬第一醫院 荊州市第一人民醫院骨科，湖北 荊州 434000)

目的：觀察關節鏡清理術加關節內注射玻璃酸鈉治療膝關節退變性骨關節炎的療效。方法：2007年2月至2009年10月，對68例骨關節炎膝關節(其中雙側6例)行關節鏡下清理術，術后第3天開始行關節內注射玻璃酸鈉注射劑1支，1次/周，共5次。術后第1天即行膝關節康復訓練。通過平均12月的隨訪，分別于手術前和手術后第1、3、6個月及12個月時對膝關節行VAS評分和Lysholm評分。結果：68例患者臨床癥狀明顯改善，術前與術后1、3、6及12個月時VAS評分及Lysholm評分比較均有統計學差異。結論：關節鏡下關節清理術后關節內注射玻璃酸鈉可明顯改善疼痛癥狀和膝關節的功能，但遠期療效有待提高。

骨關節炎； 關節鏡清理術；關節內注射；玻璃酸鈉

骨關節炎是中老年人常見的一種慢性退行性疾病，尤以膝關節最容易累及，主要臨床表現為膝關節的疼痛和運動功能障礙。膝關節骨性關節炎的治療包括非手術和手術療法。非手術治療可暫時緩解癥狀，但容易反復。關節置換術用于晚期的疼痛難以緩解的骨關節炎。近年來由于關節鏡技術的發展，關節鏡清理術為膝退變性骨關節炎帶來了新的治療方法。筆者2007年2月至2009年10月選擇輕中度膝骨關節炎病人68例進行膝關節灌洗清理術，并關節內注射玻璃酸鈉注射劑，取得了較好的效果。

1 對象與方法

1.1對象本組膝關節骨關節炎68例，男46例，女22例。年齡42～75歲，平均64.5歲。病程6個月～10年，平均6.3年。單側62例，雙側6例。臨床表現主要為膝關節疼痛，行走及上下樓梯時疼痛，關節腫脹，活動范圍降低，關節周圍肌肉萎縮，關節間隙壓痛，關節積液等。膝骨關節炎的診斷根據1995年美國風濕病學會的臨床及放射學標準。

1.2方法

1.2.1 手術方法 采用連續硬膜外麻醉，在髕骨上方約15cm處不驅血上止血帶，在止血帶外用大腿固定器固定。經膝前內側外標準入路插入關節鏡和操作器械，按常規順序對關節腔進行全面檢查，即髕上滑囊，髕股關節、內側間室、后側間室，后外側間室。根據滑膜病變、髕股關節的對合情況、關節軟骨的退變、骨贅增生、半月板軟骨的退變和損傷的狀況，評估關節功能。術中可根據情況加膝正中入路，關節鏡和手術器械可在各入路間交換。依靠術中檢查結果結合臨床表現和術前檢查，確定手術的重點，可先切除影響視野的增生的滑膜的肥大的脂肪墊，分別取出游離體，修整半月板及關節軟骨，磨削明顯增生的骨贅，小面積的軟骨剝脫可用克氏針作軟骨下骨鉆孔至出血，髕骨半脫位需松解外側支持帶，如要切除較多滑膜，應在最后進行，以避免出血模糊視野，并于手術中應用關節鏡射頻刀止血，手術中至少用6000ml以上生理鹽水灌洗關節腔。術畢上引流管一根，彈性繃帶下肢加壓包扎。

1.2.2術后處理 術后第1天即開始股四頭肌舒縮功能鍛煉和膝關節伸屈功能鍛煉。局部冰敷30min， 2次/d，共4～5次。24h內拔除引流管，術后第2～4天下地活動。術后第3天左右行關節內注射玻璃酸鈉注射液1支，以后1次/周，共5次為一個療程。注射過程中應用嚴格無菌操作，如關節腔內有積液或積血，需先抽出液或積血，再注射玻璃酸鈉。

1.2.3 測評指標 通過14～46個月的隨訪，分別于手術前和手術后第1、3、6個月及12個月時對膝關節行VAS評分和Lysholm評分。

2 結 果

表1 治療前后VAS疼痛評分及Lysholm評分比較

注：與治療前比較，*P<0.05。

膝關節平地行走時疼痛的VAS評分及Lysholm評分術前和術后1、3、6個月及12個月比較有統計學差異(P<0.05)，見表1。

3 討 論

骨關節病是一種以關節軟骨退變、軟骨下骨質硬化增生為主要特征的慢性關節疾病，其原因不明，X線分級、臨床表現與關節軟骨退變三者之間常缺乏明顯的相關性[1]。一般認為其機制與衰老退變、慢性勞損、肥胖和遺傳等因素有關，其發病率在逐年提高。膝關節骨關節病的主要病理特點表現為：①關節軟骨的變性，壞死剝脫，軟骨下骨質外露；②軟骨下骨質的硬化，關節邊緣骨質的修復增生和骨贅形成；③滑膜充血肥厚，絨毛增生。隨著對骨關節炎病因的不斷研究，發現免疫炎性介質如IL-1、IL-6、NO等是造成關節滑膜炎性病變和軟骨基質降解的主要因素[2]。玻璃酸鈉是構成關節軟骨和滑液的主要成分，是由滑膜細胞和單核吞噬細胞合成的，對滑膜關節的潤滑、軟骨的保護和對滑液及軟骨粘彈特性的維持均起著重要作用[3]。大量文獻證明玻璃酸鈉注射劑在骨關節炎的治療中，對軟骨的保護、抑制前列腺素的炎性作用以及緩解疼痛均有一定的作用[4]。

國內外大量的臨床結果顯示關節鏡下清理術對膝關節骨關節病具有確切的療效[5-6]。關節鏡術有其他手段無可比擬的優點，可在直視下觀察關節內的各部位病變，并可根據鏡檢結果，確定手術的重點。術中應著重處理關節軟骨和半月板軟骨的病變，盡可能摘除全部游離體。由于滑膜的增生肥厚多為繼發病變，盲目切除過多的滑膜會加重術中的創傷和出血，術后關節腔內積血，膝關節水腫和疼痛會影響關節的康復。但對一些以反復的膝關節腫脹積液為主要癥狀的患者，則需要在術中切除大部分充血肥厚的滑膜，否則術后癥狀容易復發。

本組結果表明，關節鏡下行膝關節清理術能有效的緩解疼痛，創傷小，近期療效滿意。膝關節鏡手術能夠修整退變破損的關節軟骨面，切除損傷的半月板和增生肥厚的滑膜；大量的生理鹽水的反復沖洗可帶走組織碎屑、代謝產物及炎性介質等致痛因子；關節內注射玻璃酸鈉注射劑，旨在清理病變的同時，改善關節內的環境。通過隨訪發現，患者的癥狀得到了明顯的改善，但由于膝關節骨關節病本身的病理特點，關節鏡手術和關節內注射玻璃酸鈉不能解決軟骨退變和修復的問題，即不能從根本上延緩或干擾本病的進展過程，因此遠期療效不能令人滿意。對那些關節軟骨有明顯退變，特別是內側間隙軟骨缺損引起膝關節內翻的患者，關節鏡手術的療效差，對這類患者應考慮選擇截骨矯形術或膝關節置換術。

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[編輯] 一 凡

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2010.03.011

R684.3

A

1673-1409(2010)03-R025-02