醫生制定剖宮產決策的影響因素

許鳳

剖宮產手術是當前產科領域中常見而又重要的手術，用于幫助不能或不宜經陰道分娩的產婦娩出胎兒，在解決難產、胎兒宮內窘迫、臀位等方面具有不可替代的作用，剖宮產在保障高危產婦和胎兒安全方面發揮了很大作用［1］。因此，對不同級別醫院產科醫生對剖宮產的相關知識的了解程度、對剖宮產的態度和對剖宮產采取的行為進行調查研究，探討其對剖宮產的影響，從而為制定和實施控制剖宮產率的干預措施提供科學依據和新思路。

1 材料與方法

1.1 一般資料 2007年1月至2009年10月收集的岳陽市岳陽樓區洛王社區衛生服務中心醫生，共9例，均為女性，年齡在23～51歲之間，平均年齡(35.06±6.72)歲。

1.2 調查方法 采用的醫生剖宮產知識、態度、行為調查表進行問卷調查。調查表經小范圍預調查后，加以適當修正。問卷內容主要包括:①一般情況，包括性別、年齡、教育水平、婚姻狀況、工作年限等項目。調查表前加指導語，強調保密性和真實回答;②對剖宮產的認知(分娩知識、剖宮產利弊知識)、態度和采取的行為等。相關知識題11道，態度題10道，行為題9道，對相關知識題11道、態度題10道按選項“肯定是”、“大概是”、“不確定”、“大概不是”、“肯定不是”分別賦分值、值為5到1分，其中態度題中的第5，8，9為反向選項;行為題9道按“經?！?、“有時”、“偶爾或無”分別賦分3到1分;最后將各相應選題相加得到知識、態度和行為的總分，得分越高表示知識掌握程度越好、正向態度或行為狀況好。問卷回收率為100%。

1.3 統計學方法 所有數據用SPSS 11.5軟件包進行統計學分析。采用t檢驗，以P＜0.05差異有統計學意義。

2 結果

調查顯示，臨床工作中，87.1%的醫生基本會嚴格按照剖宮產指征選擇分娩方式，在工作中，83.9%的醫生主動加強產前保健，以減少巨大兒和臀位的發生率;79.0%的醫生開展導樂陪產和無痛分娩。但是有16.2%的醫生曾經建議孕婦剖宮產比順產更好，對于對可剖可不剖的病例，77.4%醫生會經常建議其自然分娩，在孕婦要求剖宮產而無醫學指征時，90.3%的醫生可以經常通過解釋勸說其自然分娩，但是也同樣有74.2%的醫生發現這樣的現象:即盡管經過解釋，孕婦仍堅持要求剖宮產。有22.6%的醫生曾經因堅持實施自然分娩遭遇產婦或家屬的指責，甚至陷入醫療糾紛;因此，為了避免可能的醫療糾紛，87%的醫生會寧愿選擇剖宮產術。見表1。

表1 剖宮產相關行為(%)

醫生剖宮產決策影響因素分析如表2所示。進一步了解14個影響產科醫生決策因素，將其做主成分分析。前三個主成分的特征根大于1分別為4.100，2.849，1.011，所能夠解釋數據變異的累計貢獻率達到77.206%所以選取前三個主成分分量，并采用四次方最大化的因子旋轉法，使得前三個主成分分量能夠在相應的因素上有較大的因子載荷，如“難產并發癥的影響”、“難產醫療糾紛影響”在第一主成分上的因子載荷分別為0.804，0.848，所以可以稱第一主成分分量為后果因素;孕婦直接認識醫生、醫院對孕婦產前監測在第二主成分上的因子載荷分別為0.920，0.896，可以稱為孕婦因素;同級醫師的影響、上級醫師的影響在第三主成分上的因子載荷分別為0.851，0.830，可以成同事因素。將相應三個主成分分量的主成分得分給予保留以做后續的統計分析。由此可見:醫生在做出剖宮產的決策時易受到后果因素(即難產并發癥的影響、難產醫療糾紛影響)、孕婦因素(孕婦直接認識醫生、醫院對孕婦產前監測)以及同事因素(同級醫師的影響、上級醫師的影響)等因素的影響。

表2 醫生剖宮產決策影響因素分析(%)

3 討論

在醫療安全上，69.4%的醫生認為在陰道分娩的可能風險上，缺乏必要的法律法規保障，這也迫使有些醫生在孕婦及家屬提出剖宮產時，對陰道分娩存在顧慮。也有38.8%的醫生認為同意產婦要求的剖宮產，可以減少不必要的醫療糾紛。世界上每年大約有9000例與醫療問題訴訟有關的案例，其中有600例與產科有關［2］。這種災難性的影響使主管醫師和下級醫生及醫院采取防衛性的態度，即更多的手術處理，更少機會嘗試陰道試產的有效性。國內產科界也有同感，一旦出現與先天有關而與醫技無關的出生缺陷時，醫務人員不但人身安全難以保障，而且相關醫生和醫院要付巨額賠款，并帶來無休止的糾紛。就經濟收入上，91.9%的醫生不認為剖宮產的決策制定與其經濟收入的考慮有關。就加強醫務人員及孕產婦剖宮產知識的培訓方面，醫生絕大多數持非常必要的肯定態度。在對醫生行為的調查中，我們發現，臨床工作中，87.1%的醫生基本會嚴格按照剖宮產指征選擇分娩方式，但也有12.9%的醫生存在著指征人為擴大的情況。隨著圍產期保健觀念的更新，產婦和胎兒位于同等重要的地位，臀位、羊水過少，胎窘、巨大兒等也成為剖宮產的主要指征。在工作中，83.9%的醫生主動加強產前保健，以減少巨大兒和臀位的發生率;79.0%的醫生開展導樂陪產和無痛分娩，這說明大多數醫生都積極采取措施使孕婦傾向行陰道分娩，降低剖宮產率。對于對可剖可不剖的病例，77.4%醫生會經常建議其自然分娩，但是也有16.2%的醫生曾經建議孕婦剖宮產比順產更好。在孕婦要求剖宮產而無醫學指征時，90.3%的醫生會通過解釋勸說其自然分娩，但是也有74.2%的醫生發現這樣的現象:即盡管經過解釋，孕婦仍堅持要求剖宮產。據報道，西方發達國家剖宮產率持續升高，被調查者孕產婦中有10.0%的孕婦不加考慮地要求剖宮產，39.0%的孕婦表示與產科醫生討論后選擇剖宮產分娩［3］。這表明產科醫生的要求對產婦選擇非必須剖宮產有顯著的影響。本研究中發現多數孕婦在經產科醫生解釋后仍愿意選擇剖宮產，這一方面與孕婦本身對采取剖宮產的相關知識不足有關，另一方面與產科醫生的解釋不足或采用的方式方法有關。研究還顯示，22.6%的醫生曾經因堅持實施自然分娩遭遇產婦或家屬的指責，甚至陷入醫療糾紛;因此，為了避免可能的醫療糾紛，87%的醫生會寧愿選擇剖宮產術。這與國外研究一致，國外研究顯示，在沒有任何剖宮產指征的情況下，近60%的產科醫生會最終贊成孕婦要求的剖宮產，這也是剖宮產率上升的主要原因［4］。

為明確醫生做出剖宮產決策時受到的影響，本研究對可能的影響因素進行了調查，結果表明影響醫生剖宮產決策的主要因素為:難產并發癥的影響，孕婦要求剖宮產，孕婦家屬要求剖宮產，難產醫療糾紛影響，上級醫師的影響，非臨床性因素，醫院產前監測水平，同級醫師的影響，孕婦直接認識醫生等。進一步對14個影響產科醫生決策因素做主成分分析，結果顯示醫生在做出剖宮產的決策時易受到后果因素(即難產并發癥的影響、難產醫療糾紛影響)、孕婦因素(孕婦直接認識醫生、孕婦接受醫院產前監測)以及同事因素(同級醫師的影響、上級醫師的影響)等因素的影響?？梢?，孕婦難產導致的并發癥以及因此引發的醫療糾紛是困擾醫生制定的決策的主要因素，這與我們報道的38.8%的醫生認為“同意產婦要求的剖宮產，可以減少不必要的醫療糾紛”這一態度相一致，進一步提示醫療糾紛的規范合理解決己成為目前有待解決的公共社會問題。孕婦因素對產科醫生制定決策的影響主要表現在直接認識醫生以及接受醫院產前監測水平兩方面，這可能與由于孕婦直接認識醫生，導致一旦孕婦或家屬決定進行剖宮產時，醫生更難以通過常規的健康教育、孕期宣教等措施來勸說或建議孕婦實施自然分娩，從而導致了非必須剖宮產的增加。醫療工作執行嚴格的三級醫師查制度，上級醫師以及同級醫師的建議等同事因素必然也在一定程度上影響到醫生制定分娩決策。

［1］黃醒華.對剖宮產術的思考.中國實用婦科與產科雜志，2003，19(7):385.

［2］石一復.國內外剖宮產率的演變現況及對策.現代實用醫學，2005，17(11):661-662.

［3］田大彤，楊際春.剖宮產率升高原因分析及對策.中國婦幼保健，2006，21(12):1640-1641.

［4］徐建平，羅慧娟，羅小青，等.自愿要求剖宮產孕婦58例術前心理狀態分析.中國實用婦科與產科雜志，2004，20(2):101-102.