真菌性鼻-鼻竇炎細菌培養結果及耐藥性分析

許元騰 林偉 洪藝云 程金妹

真菌性鼻-鼻竇炎(Fungnal rhino-sinusitis，FRS)是一種常見的特異性鼻-鼻竇炎癥。可分為侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎(IFRS)和非侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎(NIFRS)。FRS最常見的致病菌是曲霉菌屬，占87.5%，其次為桔青霉菌，卡氏支孢霉菌及鏈格孢子菌較少見［1］。曲霉菌為條件致病菌，致病力較弱，為人群正常菌群。研究表明曲霉菌屬可能對鼻黏膜纖毛的擺動等有一定的抑制作用［2］。臨床上NIFRS以真菌球型多見，通過手術治療、術后竇腔沖洗大多可以治愈，不需要全身應用抗真菌藥物。圍手術期通常會使用抗菌藥物預防感染，抗菌藥物的使用可能導致菌群失調而加重病情。所以圍手術期的抗菌藥物應用應該更有針對性。FRS可能混合有細菌感染，根據藥敏試驗合理使用抗菌藥物就顯得尤為重要。筆者擬通過FRS鼻竇微生態的研究，包括真菌，細菌的觀察，根據培養結果及藥敏實驗，結合組織病理學的觀察，為以手術為主的綜合治療提供微生物學及用藥依據。

1 材料與方法

回顧性分析2007年1月至2008年12月本院確診為FRS共41例 ，男 16例 ，女25例;年齡28～71歲，平均51.3歲。診斷依據為病史、癥狀、體征、鼻內鏡檢查、鼻竇CT檢查、真菌培養、組織病理學檢查證實病變組織或鼻竇黏膜中有真菌侵犯。CT示41例病變均為單側 ，主要位于上頜竇39例，2例位于蝶竇。全部病例標本經病理學(常規HE染色、高碘酸-希夫PAS和病變組織Gomori染色)或真菌培養有真菌生長，其中NIFRS 35例，IFRS 6例。上述病例除1例患糖尿病，均無長期使用抗生素、糖皮質激素、免疫抑制劑、放射治療后和慢性消耗性疾病。所有患者術前1周內均無局部和全身抗生素應用史。手術前除不用抗生素外按鼻內鏡圍手術期處理。術中取材時嚴格無菌要求，使用無菌吸引器管吸取術區膿液，收集后送微生物實驗室進行常規分離培養，結果分為敏感、中度敏感、耐藥。細菌:哥倫比亞血瓊脂、巧克力平板、流感嗜血選擇性培養基。37℃普通培養箱以及CO2培養箱孵育24～48 h后，分離純化，以法國梅里埃公司VITEK two全自動微生物檢測系統進行鑒定。藥敏紙片購自英國OXID公司，將檢測菌的24 h的純培養物調成0.5麥氏比濁的菌懸液，均勻涂布MH平板后，貼上藥敏紙片，37℃孵育24 h后，用游標卡尺測量抑菌圈的大小，判定耐藥程度。真菌:沙保羅培養基，28℃孵育7～14 d。對酵母樣真菌以法國梅里埃公司VITEK two全自動微生物檢測系統進行鑒定;對曲霉菌等絲狀真菌通過菌落形態，乳酸棉酚藍染色鏡檢菌絲及孢子進行鑒定。酵母菌用法國梅里埃公司出品的ATB-funcs 2測試;絲狀真菌用瑞典ETEST紙條，操作過程按照全國檢驗操作規程第三版進行。本組患者均在鼻內鏡下手術治療。術中徹底清楚竇內的病變組織，擴大上頜竇或蝶竇自然開口。手術結束后均用生理鹽水反復沖洗術腔。術后1周內用生理鹽水反復沖洗竇腔。41例均隨訪9個月 ～2年，無1例復發。均無并發癥發生。

2 結果

2.1 分離細菌陽性率 在41例送檢標本中，共分離出細菌22株10種，陽性率為53.7%。其中革蘭陽性菌8株2種，占36.4%;革蘭陰性菌14株8種，占63.6%;MRSA1株，檢出率4.5%;腸桿菌科細菌未檢出ESBLs陽性菌株。表1。

表1 22株細菌各菌種的分布及構成比(%)

2.2 引起感染的主要細菌 真菌性鼻-鼻竇炎合并細菌感染主要是革蘭陰性菌，但培養出的所有細菌中金黃色葡萄球菌占首位，共5株，其中MRSA 2株。

2.3 耐藥率及藥敏結果 金黃色葡萄球菌5株，對青霉素G的耐藥率為80.0%，對克林霉素的耐藥率為60.0%，其中MRSA2株，對紅霉素和克林霉素的耐藥率達100%;肺炎克雷伯菌4株，對左氧氟沙星、復方新諾明、環丙沙星和慶大霉素耐藥率為50%，對頭孢唑啉耐藥率75%，對氨芐西林耐藥率達100%;銅綠假單胞菌3株，對四環素耐藥率為66.7%，對喹諾酮類、氨基糖苷類、青霉素及頭孢類抗生素較敏感;鮑曼不動桿菌對氨曲南耐藥，大腸埃希菌喹諾酮類、氨基糖苷類、青霉素及頭孢類抗生素較敏感，腸桿菌科細菌未檢出ESBLs陽性菌株。

2.4 真菌培養情況 真菌培養陽性27例，曲霉菌24例，白色念珠菌2例，毛霉菌1例，近平滑假絲酵母菌1例。

3 討論

真菌性鼻竇炎不同于慢性鼻-鼻竇炎，屬于病因學分類，是一種獨特的鼻竇炎癥。真菌性鼻-鼻竇炎通常單竇發病，以上頜竇發病率最高，臨床上分非侵襲型和侵襲型兩型。非侵襲型一般病變局限于鼻竇內，無竇黏膜及骨壁侵犯。侵襲型真菌性鼻-鼻竇炎真菌感染鼻竇黏膜和骨壁，并向鼻竇外周圍結構和組織侵犯，如眼眶、顱底和翼腭窩等。本病主要根據其臨床特征、影像學、真菌學及病理學所見作出診斷，主要治療方法為手術及抗霉菌藥綜合治療，手術治療的原則是通過手術徹底清除病灶，使鼻竇建立足夠的通氣和長期的引流通道。

對于真菌性鼻-鼻竇炎傳統的治療方法是采用柯-陸式手術，隨著鼻內窺鏡技術的日臻成熟和不斷發展，為真菌性鼻-鼻竇炎的治療提供了新方法。功能性內窺鏡鼻竇手術(FESS)的作用在于去除病變因素，使鼻竇建立足夠的通氣和引流通道，消除真菌賴以生存的低氧微環境，進而促進黏膜自身的恢復和隨之而來的粘液纖毛傳輸系統功能的改善。FESS在恢復竇口鼻竇復合體一體化的結構基礎上重建其通氣引流等功能，并使其局部微生態狀況呈現一體化趨勢。何群［3］研究80例真菌性鼻-鼻竇炎患者，按術前、術后分組，于竇口鼻道復合體采集標本，進行真菌鏡檢及培養，經統計學分析，術前組與術后各組真菌陽性率統計學差異無顯著性意義，提示真菌作為條件致病茵在竇口鼻道復合體這一微生態系中可長期存在。Hamilos DL等［4］研究表明如方法正確，取材恰當，接近100%的慢性鼻-鼻竇炎、鼻息肉患者鼻腔及竇腔分泌物真菌培養陽性，在正常人群中也可獲得同樣結果。真菌培養陽性并不能確診FRS，所以對FRS患者的確診主要根據其臨床特征、影像學及病理學所見。

真菌生長于厭氧環境下，竇內的細菌感染、竇口黏膜因炎性水腫而阻塞竇口等均為真菌感染創造了條件。Ferguson等［5］發現62%的變應性真菌性鼻竇炎患者的組織中檢出細菌，并且77%的真菌陽性標本中可同時檢出細菌。筆者的研究結果證實有一部分FRS的病例存在混合感染，細菌感染主要是革蘭陰性菌。眾所周知，長期使用抗生素可以導致菌群失調是FRS的病因之一。NIFRS一般在圍手術全身應用抗生素預防細菌感染，而抗生素的應用是否會破壞局部微生態平衡，從而更有利于真菌的生長目前尚不清楚。此外，在細菌感染的經驗用藥包括用藥種類和療程目前尚無太多的經驗。本研究中培養出細菌22株，培養出的細菌菌株對大環內脂類、喹諾酮類、復方新諾明耐藥率較高。鑒于抗菌藥物在臨床廣泛而頻繁的使用，故特別提醒臨床醫師在大量使用抗菌藥物治療的同時，除了對細菌檢測外，尚需注意臨床微生物實驗室對藥敏結果的評價，并應根據細菌的耐藥特性，合理選擇敏感的抗菌藥物治療，以提高療效，減少耐藥菌株的產生。

［1］農輝圖，李菊裳，等.鼻腔鼻竇真菌病的真菌學和臨床診療研究(附51例報告).耳鼻咽喉-頭頸外科，2000，7(1).

［2］Cody DT，McCaffrey TV，Roberts G，et al.Effects of aspergillus and altemaria alternate on human ciliated epithelium in vitro.Laryngoseope，1997，107(11):1511.

［3］何群.真菌性鼻-鼻竇炎口鼻道復合體微生態的研究.航空航天醫藥，2008，19(3).

［4］Hamilos DL，Lund VJ.Etiology of chronic rhinosinusitis:the role of fungus.Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl，2004，193:27-31.

［5］Ferguson MD ，Berrylin J，et al.Eosinophilic Bacterial Chronic Rhinosinusitis.Laryngoscope，2007:117.