改良POSSUM評分系統預測老年胃癌患者術后并發癥發生率的價值

涂云忠 張堅 劉惠萍

有報道［1］基于生理和手術嚴重度對患者預后影響的POSSUM評分系統是一種判斷手術死亡率和并發癥發生率的評分方法，對普通外科、血管外科、胸科大手術的風險有較好的評估意義。為此，筆者根據老年胃癌患者的一些特點，對POSSUM評分系統進行了改良，并應用其對老年胃癌患者術后并發癥預測，與實際術后并發癥發生率相比較，以判斷改良POSSUM評分的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2000年10月至2008年10月間手術治療的老年胃癌患者117例，男72例，女45例，平均年齡(66.87±5.27)歲(60～86歲)。入院后完善12項生理相關指標檢查，術前均行胃鏡及上腹部低張CT檢查明確診斷，其中腺癌53例，粘液癌29例，低分化癌21例，印戒細胞癌11例，重度上皮不典型增生3例。手術方式:D1 18例，D2 94例，D2+脾切除3例，胃空腸吻合2例;因出血行急診手術2例。手術為同一組手術人員完成，均行全身麻醉。如術后出現發熱(排除術后吸收熱)、肺部感染、切口感染、出血、腹腔感染、腹腔出血、肝腎功能不全、心功能不全、胃癱、腦梗死、深靜脈血栓、吻合口瘺等均計為實際出現并發癥率。

1.2 改良POSSUM評分系統 根據老年人及胃癌根治的一些具體情況，修改Copland等建立的POSSUM評分系統中的部分指標:在生理指標中反映心臟功能的指標較多，以反映術前營養狀況的白蛋白來替代脈率。在手術侵襲度指標中以手術時間、根治程度和腫瘤分型代替手術種類、手術范圍和惡性腫瘤三項，余指標不變，評分方法見表1。

1.3 資料分析與統計學處理 利用Copeland公式計數并發癥率(R1):In［R1/(1-R1)］=-5.91+(0.16×生理系數)+(0.19×手術嚴重度)計算理論并發癥發生數，利用SPSS 12.0對理論并發癥發生數與實際發生數進行χ2檢驗;實際出現并發癥患者的生理學評分和手術嚴重度評分行t檢驗。

2 結果

本組117例患者中，出現不同程度并發癥的患者共35例(29.91%)，理論預測并發癥發生患者應為為23例(19.65%)，實際和理論并發癥發生率進行比較，差異無統計學意義(χ2=3.301，P=0.069)。利用改良后的POSSUM評分系統，對實際出現并發癥和無并發癥兩組患者的生理學評分和手術侵襲度評分分別進行比較，結果顯示，兩組評分比較差異具有明顯的統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表1 改良的POSSUM評分系統變量的計分方法

表2 實際出現并發癥與無并發癥患者的生理學評分和手術侵襲度評分結果的比較

3 討論

隨著人口的老齡化，老年人的胃癌發病數近年來呈上升趨勢，而手術治療是胃癌根治的主要手段。由于老年患者各臟器的功能處于代償的邊緣狀態，加之腫瘤和手術的侵襲和打擊，術后的并發癥發生率和死亡率遠高于青年患者。因此，術前對老年胃癌患者并發癥的發生率進行評估，作好更有效的圍手術期處理，對減少術后并發癥發生率，提高手術效果，降低治療費用及減少留院時間有一定的臨床意義。

臨床上有不少學者設計或改進了適合各專科患者的術后并發癥發生率和死亡率的危險因素評分系統，如APACHE-II，ASA、SAPS 等，對于評估患者預后顯示了較好的作用［2、3］。POSSUM評分系統是Copeland等從近50個指標中，經多因素分析篩選后，由12個生理學指標(包括年齡、心臟功能、呼吸情況、血壓、脈搏、血紅蛋白、Glasgow評分、白細胞計數、尿素氮、血清鉀、血清鈉、心電圖)和6個手術侵襲度指標組成。其中因增加了一些與手術相關的指標，在判斷手術侵襲度對患者預后的影響上與APACHE-II評分更有價值［4］。很多學者根據本專業的具體情況，對POSSUM的某些指標調整后進行臨床用，也顯示了較好的效果［5，6］。Prytherch 等［7］通過對POSSUM評分系統方程進一步效正，建立了P-POSSUM評分(Portsmouth-POSSUM)系統，認為對于術后死亡率的評估有著更高的準確性，更適合普外科的臨床預測。但田志杰等［8］對POSSUM和P-POSSUM評分系統進行比較研究顯示，P-POSSUM評分系統并不能顯示更為有效。

POSSUM評分系統中反映心臟功能的指標較多，而脈率并不能反映心臟的更多功能性改變，有重復之嫌，術前白蛋白是反映患者營養狀態的一個較好指標，且惡性腫瘤患者存在不同程度的蛋白質代謝紊亂，Onodera等提出的營養指數(PNI)中一個主要的指標就是術前白蛋白水平，馬煜等［9］通過Cox分析表明術前白蛋白水平是胃癌患者預后相關的獨立因素之一。而趙剛等［10］通過對131例行全胃切除的老年胃癌患者危險因素顯示，手術時間和根治程度具有相對較高的危險度。腫瘤的大體分型雖然不是一個具體影響的指標，但在主觀上可能給予術者在術中選擇淋巴結清掃的范圍，因而可間接地影響手術侵襲程度。

本研究根據普通外科以及老年胃癌患者的一些特點，對POSSUM評分系統中的脈率、手術種類、手術范圍和惡性腫瘤等四項指標進行替換并量化賦值。利用改良后的POSSUM進行理論性的并發癥預測，比較理論并發癥發生率與實際并發癥發生率，結果顯示無統計學意義，說明改良后的POSSUM評分系統對于老年胃癌患者的手術并發癥具有預測意義。而進一步的研究發現，出現并發癥患者的生理學評分及手術侵度評分與未出現并發癥的患者進行比較，兩組數據均具有明顯的統計學意義。顯示了改良POSSUM評分對預測老年胃癌患者并發癥具有一定的價值。

［1］Copeland GP，Jones D，Walter M，et al.POSSUM:a scoring system for surgical audit.Br J Surg，1991，78(3):355-360.

［2］Donati A，Ruzzi M，Adrario E，et al.A new and feasible model for predicting operative risk.Br J Anaesth ，2004，93(3):393-399.

［3］陳齊國.APACHE-II評分系統對嚴重燒傷病情評估價值初探.Chinese Modern Medical＆ Clinical，2007，6(1):26-28.

［4］Jones DR，Copeland GP，de Cossart L.Comparison of POSSUM with APACHE II for prediction of outcome from a surgical high-dependency unit.Br J Surg，1992，79:1293-1296.

［5］程曉桃，張文廣，林姬.POSSUM評分系統的改良及預測高齡患者整形術后并發癥發生率的應用廣東醫學院學報.2004，22(4).366-367.

［6］寧以才，張慶航.POSSUM及P-POSSUM對前列腺增生癥手術治療結果的預測.中國冶金工業醫學雜志，2006，23(6):647-649.

［7］Prytherch DR，Whiteley MS，Higgins B，et al.POSSUM and Portsmouth POSSUM for predicting mortality:Physiological and 0perative severity score for the enumeration of mortality and morbidity.Br J Surg，1998，85:1217-1220.

［8］田志杰，楊勇，鈕怡超，等.POSSUM和P-POSSUM評分評價腸內營養對胃癌根治術后并發癥率和死亡率的影響.腹部外科，2004，17(4):212-214.

［9］馬煜，曹利平，宋益鋒，等.胃癌術前血清白蛋白水平的預后意義.中華消化雜志，2004 24(3):169-170.

［10］趙剛，詹文華，彭俊生，等.老年胃癌患者全胃切除的危險因素分析.中華胃腸雜志，2006，9(1):31-33.