環(huán)甲膜穿刺加纖支鏡直視下麻醉在氣管內(nèi)支架植入術(shù)中的應(yīng)用

摘要目的:探討環(huán)甲膜穿刺加纖支鏡直視下麻醉在氣管內(nèi)支架植入術(shù)中的應(yīng)用。方法:12例晚期癌性氣道狹窄患者在環(huán)甲膜穿刺加纖支鏡直視下麻醉，并行氣管內(nèi)支架植入術(shù)，觀察病人麻醉效果。結(jié)果:麻醉效果優(yōu)占58.3%，良占25%，差占16.7%;有效麻醉時(shí)間約25土4min。結(jié)論 環(huán)甲膜穿刺加纖支鏡直視下麻醉能有效保證病人術(shù)中生命安全且方便手術(shù)操作。

關(guān)鍵詞癌性氣道狹窄 纖支鏡 支架置入術(shù)

中圖分類(lèi)號(hào):R4文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A

環(huán)甲膜穿刺近年來(lái)國(guó)內(nèi)外開(kāi)展氣道支架置入術(shù)治療腫瘤等引起的惡性氣道狹窄，起到了延緩病情、緩解癥狀、改善患者生活質(zhì)量的顯著效果。①術(shù)前麻醉的方式及效果是決定經(jīng)纖支鏡氣道內(nèi)支架置入術(shù)成功的重要因素之一。自2007年9月份起，我院呼吸內(nèi)科完成了氣管內(nèi)置入支架治療氣管惡性腫瘤引起的氣管狹窄患者12例，其中均采用環(huán)甲膜穿刺加纖支鏡直視下麻醉，均取得了滿(mǎn)意的麻醉效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

12例均為我院呼吸內(nèi)科住院病人，男8例，女4例;年齡43~83歲。其中氣管癌6例，右主支氣管癌4例，食管癌氣管轉(zhuǎn)移和放療后氣管狹窄各1例。呼吸窘迫癥狀持續(xù)15~90天，平均39.2天。其呼吸困難特點(diǎn)為呼吸深快、費(fèi)力，患者必須采取端坐位，并常感胸廓緊束，嚴(yán)重憋氣，并伴有犬吠樣咳嗽，兩肺均可聞及廣泛性吸氣相哮鳴音。其中3例患者呼吸困難極度嚴(yán)重，并逐漸開(kāi)始出現(xiàn)神志改變和脈搏細(xì)速，四肢濕冷，血壓下降等休克征象，同時(shí)血氧飽和度進(jìn)行性下降，甚至經(jīng)皮血氧測(cè)不出，瀕臨窒息死亡。

1.2 材料

均采用OLYMPUS—P40及其配套設(shè)備，并行床邊持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，連續(xù)監(jiān)測(cè)患者本人心率、血壓、血氧飽和度等生命指征，同時(shí)準(zhǔn)備好腎上腺素、地塞米松、多巴胺針等常規(guī)搶救藥物，纖支鏡插入前均涂液體石蠟油。

1.3 方法

術(shù)前常規(guī)肌注阿托品針0.5mg，然后隨即行環(huán)甲膜穿刺麻醉(術(shù)前向患者說(shuō)明操作目的，消除其顧慮，爭(zhēng)取其配合)。患者平臥或坐位，頭稍后仰，保持正中位，環(huán)甲膜前頸部皮膚常規(guī)消毒，穿刺者穿戴無(wú)菌橡膠手套。左手示指和拇指固定環(huán)甲膜處的皮膚，右手持注射器垂直刺入環(huán)甲膜1~1.5cm，到達(dá)喉腔時(shí)有落空感，回抽注射器有空氣抽出并證實(shí)針頭在氣管內(nèi)，隨即注入2%利多卡因3~5 ml。穿刺注藥時(shí)囑患者勿吞咽及咳嗽，注射速度要快，注射完畢后迅速撥出注射器及針頭，以消毒干棉簽壓迫穿刺點(diǎn)片刻。

患者環(huán)甲膜穿刺成功后，隨即行纖支鏡直視下麻醉，并根據(jù)患者麻醉效果是否經(jīng)纖支鏡活檢孔帶氣注入利多卡因(3-10ml)到氣管、各級(jí)支氣管。

麻醉效果判斷以纖支鏡通過(guò)聲門(mén)進(jìn)入氣管的反應(yīng)程度來(lái)判斷麻醉效果:優(yōu):聲門(mén)開(kāi)放良好，插鏡順利，患者安靜，無(wú)咳嗽及惡心;無(wú)需繼續(xù)追加氣管滴注麻醉。良:聲門(mén)開(kāi)放良好，插鏡尚順利，纖支鏡進(jìn)入氣管后患者有輕咳嗽<7聲;無(wú)需或少量追加利多卡因(3-5ml)氣管滴注麻醉。差:聲門(mén)開(kāi)放不良或聲門(mén)不易開(kāi)放，插鏡不順利，患者劇烈咳嗽、憋氣、有輕度紫紺，需追加利多卡因5-10ml或插鏡失敗。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:數(shù)據(jù)用均數(shù)€北曜疾畋硎荊捎胻檢驗(yàn)。

1.4 結(jié)果

12例不同病人麻醉效果觀察:(1)優(yōu)7例 58.3% ;良3例，占25% ;差2，占16.7%。(2)患者的有效麻醉時(shí)間為35土4min，手術(shù)時(shí)間為24土6min。(3)檢查中重復(fù)使用麻醉藥物量，效果為優(yōu)者無(wú)須再使用，良好者術(shù)中復(fù)注2%利多卡因2~5ml，差者多次重復(fù)注入2%利多卡因，總量約5~10ml。

觀察患者血流動(dòng)力學(xué)及血氧飽和度的變化:麻醉前、麻醉成功后、支架置入前收縮壓、舒張壓、心率、血氧飽和度等無(wú)明顯變化(P>0.05);支架置入成功后心率、血氧飽和度等兩項(xiàng)指標(biāo)與麻醉前比較，均有明顯改善(#P<0.05)。(具體見(jiàn)下表)

患者血流動(dòng)力學(xué)及血氧飽和度的變化

注:P>0.05，#P<0.05。

1.5 隨訪

12例手術(shù)均獲成功。術(shù)后呼吸困難立即緩解，血氧飽和度恢復(fù)至90%以上。術(shù)后4例患者出現(xiàn)刺激性咳嗽，痰液中雜帶少量新鮮血絲;其中3例患者3天后上述癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，l例持續(xù)未緩解。術(shù)后患者最長(zhǎng)存活時(shí)間92天，最短14天，平均48.8天。

2 討論

目前經(jīng)纖支鏡檢查及治療術(shù)前局部麻醉方法有六種，分別為噴霧法或吸入法、氣管內(nèi)滴注法、含漱法、環(huán)甲膜穿刺法、局部神經(jīng)阻滯法和超聲霧化吸入法等是目前經(jīng)纖支鏡檢查及治療術(shù)前局部麻醉方法，但常用的是噴霧法、超聲霧化吸入法和環(huán)甲膜穿刺法。②環(huán)甲膜位于環(huán)狀軟骨和甲狀軟骨之間，為圓錐形有彈性的纖維結(jié)締組織膜。因其位置表淺，無(wú)重要的血管、神經(jīng)及特殊的組織結(jié)構(gòu)，且終生不鈣化，因此是穿刺或切開(kāi)最方便、最安全的部位。癌性重度氣道狹窄病人臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重的呼吸困難和吸氣”三凹癥”，甚至昏迷不醒，呼吸循環(huán)衰竭;此時(shí)氣道內(nèi)若不急診放置支架，保持氣道通暢，患者隨時(shí)可能窒息死亡。在這緊急情況下，時(shí)間就是生命，麻醉起效及持續(xù)時(shí)間、麻醉效果將直接影響纖支鏡檢查及氣管內(nèi)支架置入手術(shù)的成功與否。麻醉不當(dāng)或效果不理想時(shí)常出現(xiàn)如紫紺、缺氧、喉及支氣管痙攣，甚至心臟驟停等嚴(yán)重并發(fā)癥;而在檢查及治療過(guò)程中常出現(xiàn)的血壓急劇升高、心率加快，氣管內(nèi)出血、血氧飽和度下降是導(dǎo)致上述操作常見(jiàn)失敗原因。③目前利多卡因仍是纖維支氣管鏡檢查麻醉藥物的第一選擇。④?chē)婌F法需手工向下噴霧，產(chǎn)生氣道平滑肌刺激發(fā)生嗆咳的幾率大，霧粒形成水滴從黏膜表面滲入氣管又增加氣道阻力。常規(guī)超聲霧化吸入麻醉因需時(shí)間較長(zhǎng)、起效慢，具體操作繁瑣、患者的耐受配合等因素影響，效果難于肯定。環(huán)甲膜穿刺法目前被公認(rèn)為效果最好的方法，⑤但其為有創(chuàng)操作，具有一定的危險(xiǎn)性，特別是女性患者，喉結(jié)不突出，穿刺比較麻煩，容易失敗，給患者造成一定的心理壓力。在日常的臨床實(shí)踐中，單一的麻醉方法僅能對(duì)上呼吸道或下呼吸道起到麻醉效果。另外行氣管內(nèi)支架置入術(shù)過(guò)程中，除我們常見(jiàn)的纖支鏡檢查外，置入支架時(shí)尚需一段時(shí)間;因此行支架植入術(shù)所需的良好的麻醉時(shí)間較纖支鏡檢查的麻醉時(shí)間稍長(zhǎng);故目前臨床上常常將多種麻醉方法聯(lián)合使用，以達(dá)到良好的麻醉效果及理想的時(shí)間。本文觀察顯示環(huán)甲膜穿刺加纖支鏡直視下麻醉在氣管內(nèi)支架植入術(shù)前的麻醉中取得滿(mǎn)意的效果及安全性，且未出現(xiàn)穿刺部位皮下氣腫及出血;均在理想的麻醉時(shí)間內(nèi)完成手術(shù)操作。環(huán)甲膜穿刺加纖支鏡直視下術(shù)前麻醉增加了手術(shù)的安全性，提高了麻醉效果，可作為纖支鏡下氣管內(nèi)支架置入術(shù)首選術(shù)前麻醉方法之一。

注釋

①Colt HG，Dumon JF.Airway stents.Clin Chest Med，1995.16:465-478.

②張?zhí)旌椋钇饌?利多卡因氧氣霧化麻醉行纖支鏡檢查中的臨床應(yīng)用(附46例報(bào)告)[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2006.6(4):53.

③李時(shí)悅.呼吸內(nèi)鏡學(xué)[M].上海:上海科技出版社，2003:9l-96.

④張珍祥.纖維支氣管鏡應(yīng)用中的幾個(gè)實(shí)際問(wèn)題[J].醫(yī)師進(jìn)修雜志，1999.22(2):l2-l3.

⑤嚴(yán)紅艷.纖支鏡術(shù)前不同麻醉方法的比較分析[J].臨床肺科雜志，2004.9(1):68-69.