“補供方”困境與政府邊界

宿遷醫改經歷十年，成效已經可以判斷:首先，宿遷醫改顯著增加了當地的醫療服務供給，顯著提高了當地的醫療技術和醫療服務質量，解決了宿遷城鄉居民看病難的問題;其次，宿遷醫療費用維持在較低水平。

這一切，是在以民營醫院為主體、市場化為主導、競爭充分的醫療服務市場格局下完成的。

與其他地區相比，宿遷今天這個以民營為主體、市場化為主導的醫療服務供給格局在“使人人享有基本醫療衛生服務”方面并不比那些公立醫院占主導地位的地區差。就這個意義而言，宿遷已經不再需要公立醫院。

宿遷市縣、區政府成立衛投中心的原因，不是因為宿遷需要重建公立醫院，而是為了拿到上級政府“補供方”的財政投入資金，這些財政資金原來的去向是“政府舉辦的”醫療機構，而宿遷已基本實現了醫療機構民營化。于是乎，上級政府竟然以此為由，拒絕把這些財政資金投入到宿遷。宿遷感到不公平，想要拿到這筆資金，所謂宿遷“新問題”正源于此。

新醫改的根本目標是“使所有人民群眾都能享有基本的健康權利”及“人人享有基本醫療衛生服務”。公立醫院也好、民營醫院也罷，哪種辦醫形式更有利于實現上述目標，我們就應該采取哪種形式。顯然，投入到醫療衛生事業的財政資金是服務于這一根本目標的，而并非僅僅為了養活公立醫院，更不是為了讓某些部門謀取自身利益和權力。由這樣的視角我們就會清楚地看出，宿遷今天遭遇到的問題，將我們現行行政體制所存在的弊端、將所謂的“補供方”政策所存在的內在矛盾真真切切地體現了出來。

宿遷不需要公立醫院，絕不意味著宿遷城鄉居民不該“享有基本健康權利”。沒有公立醫療機構可供投入，財政資金的投入方向就應該是增加城鄉居民醫保財政補貼，即所謂的“補需方”。要知道，宿遷的新農合人均籌資額還處于全國較低水平，財政若有能力，更應該投入到新農合中去，那對城鄉居民來說，是實實在在的好處。

更為根本的問題是，除人口稀少的邊遠地區等需要政府直接舉辦的醫療機構，大部分地區并不需要政府投資興辦公立醫療機構。高州人民醫院等公立醫院的成功實踐已經表明，即使是公立醫院，也不需要政府直接投資。

一個顯而易見的事實是，財政“補需方”比“補供方”公平得多、也有效率得多。不管是公立醫院還是民營醫院，均應該通過提高醫術、改善服務、降低收費等一系列公平競爭手段，通過吸引患者來間接賺取財政補貼。簡言之，在“補供方”的情況下，醫院只要讓行政主管部門滿意就能夠獲得盡可能多的財政補貼，而在“補需方”的情況下，醫院只有讓患者滿意才能掙到足夠多的收入。

顯然，讓包括財政補貼在內的醫保資金跟著患者走，讓各類醫院通過公平的市場競爭，爭取患者從而獲得收入，更有利于解決看病難和看病貴問題。

此外，所謂通過政府直接補貼公立醫院，從而保障公立醫院的公益性，實際是經不起推敲的說法。

當然，我們理解宿遷的無奈。地方政府沒有能力改變凌駕于其上的行政體制和醫療衛生體制，它甚至很難拿到那筆定向投入于公立醫療機構的財政資金，更遑論主動提出變更這筆資金的用途，由“補供方”變更為“補需方”，盡管這樣做更簡便、更有效率，而且也更符合宿遷城鄉居民的利益。

也許是不得已，宿遷市政府試圖通過參股、借款等形式，將財政資金投入到民營醫療機構中去。

不過，這種做法存在許多困難和障礙，以及潛在的危險。

首先，政府若以借款形式將財政資金投入到民營醫院，借款是否收息?收息謀利尤其是從醫療機構謀利不是政府該干的事，無息借款意味著財政補貼私人，必然成為人人爭奪的肥肉，從而容易滋生腐敗;其次，若以股權形式投資，非營利機構本就不會分紅，那所謂的國有資產增值根本就沒有道理，連國有資產保值都是很不靠譜的事;再次，作為社會管理者和醫療行業的監管者，政府自然擁有通過法律手段、以及適當的行政手段，保證醫療機構維護社會公益的權力，并不需要通過股權投資來謀求這種權力。而如果政府通過股權投資介入民營醫院的管理層選擇和經營管理決策，那完全是用己所短，取代民營醫院所長，必然會遭遇民營資本的抵觸。同時，也會極大地打擊社會資本進入醫療行業的信心。

更為關鍵的是，假如宿遷各級政府通過參股獲得了醫療機構的控股權，并通過這種控股權獲得醫院的人事任免權和經營決策權，所謂的民營醫院實質上就重新倒退成傳統的公立醫院。如此一來，宿遷醫改后自然實現的“管辦分開”格局就會喪失，“管辦不分”歷史就將重演。如果這樣，可以斷言，宿遷醫改可謂功虧一簣。

我們當然不希望看到這樣的局面。

總而言之，宿遷今天最需要做的，是如何擴大城鄉居民醫保籌資額，并通過付費制度設計更好地引導和規范醫療機構的行為。

作者為中國社會科學院經濟研究所研究員