宿遷醫改變局

事隔十年后，作為曾經的醫改“急先鋒”——江蘇宿遷，再次成為被關注的焦點。

在未來兩個月內，宿遷的衛生主管部門將與21家鄉鎮中心醫院的負責人坐在一起，展開談判。類似的情景，十年前曾經發生過一次。彼時，雙方談判的內容，是如何引入民間資本，收購公立醫院。而此輪談判則恰恰相反——國有資金以什么樣的形式注入民營醫院。

此輪談判的基礎為宿遷市今年出臺的兩份紅頭文件，一份為2010年2月21日下發的《關于印發宿遷市非公辦醫療衛生機構和民辦學校國有資產管理暫行辦法的通知》(下稱33號文)，另一份為9月1日下發的《關于印發宿遷市非公辦醫療衛生機構國有資產管理暫行辦法實施細則的通知》(下稱33號文細則)。

兩份文件明確，“同級政府撥款、上級扶持資金”通過專門成立的醫療衛生事業投資管理中心(下稱衛投中心)，采取借款、參股、租賃等形式投入非公辦醫療衛生機構，并納入國有資產管理。

盡管當地衛生部門極力強調，財政資金投入后，政府原則上并不會插手民營醫院日常經營。但這未完全消除當地民營醫院及外界關于“國進民退”的擔心。

在新醫改方案確定各級政府在三年內向醫改投入8500億元，以及確立政府主導，同時讓市場發揮作用的大框架內，如何清晰界定政府與市場的邊界，成為宿遷面臨的新課題。

堪稱中國醫療市場化程度最高的宿遷，接下來的探索注定依舊孤獨。

爭來的財政投入

“這些年來，宿遷的民營醫院從來沒見過省里和中央的撥款，是吃了很大虧的。”宿遷市衛生局副局長程崇高10月14日對《財經》記者表示。

十年前，因“賣醫院”名震全國的宿遷醫改拉開序幕，其全市135家公立醫院全部改制為民營醫院。

因無公立醫院，多年來，財政資金對醫療機構的投入均“繞道”宿遷。2009年，國家新醫改方案出臺，大幅補貼公立醫院成為新方向——國家計劃三年內向醫改投入8500億元，其中，中央財政出資3300億元，地方財政出資5200億元。

此時的宿遷，除新建的傳染病醫院外，無一家純公立醫院，依舊是被醫改資金遺忘的角落。

以2009年為例，宿遷市醫療機構接收的上級財政補助只有45.9萬元，僅占江蘇省全省醫療補助的0.06%，江蘇省僅對南京市醫療機構的投入就相當于對353個宿遷的投入。

“政府在醫院建設和發展上不向民營醫院投錢，我們理解，但一些專項資金，民營醫院也沒份”。鐘吾醫院院長韓炳智記得，2010年4月，江蘇省發生洪災，鐘吾醫院院內的水淹沒大腿，病房樓里的水也沒過膝蓋，因此許多病人被迫轉院。江蘇省衛生廳為遭受水災的公立醫院撥了數額不等的賑災專項資金，但卻未給宿遷市民營醫院撥款。

改革第九年后，這一情況終于讓宿遷市坐不住了。

據接近宿遷市衛生局的人士介紹，2009年年初，江蘇省省長羅志軍到宿遷考察，宿遷市市委書記張新實、市長繆瑞林向其強力爭取，認為宿遷作為改革的優秀樣本，應當獲得財政支持。當時，羅志軍口頭表態，“不能讓改革吃虧，中央和省里該給宿遷的投入分文不少?！?/p>

2009年上半年，江蘇省在編制2010年醫療事業發展計劃時，明確對全省鄉鎮中心醫院的改擴建進行專項扶持，省財政向每家鄉鎮中心醫院撥款150萬元，同時要求地方財政按照1∶1的比例配套，合計每家醫院可獲撥款300萬元。

在此輪計劃中，羅志軍的承諾得以兌現，宿遷市民營醫院得到了和其他城市公立醫院同等的對待，全市21家鄉鎮中心醫院被列入財政支持的名單，省財政下撥3150萬元，加上宿遷區縣財政的配套資金，總撥款金額將達6300萬元。

2010年9月，江蘇省對宿遷21家鄉鎮中心醫院的首批撥款1500萬元已經匯入市、縣兩級財政局賬戶。如果沒有意外，2010年年底前，這些財政資金將被投入21家鄉鎮中心醫院。

“另類”政府投資

財政資金來了，但怎么投下去，卻成了一個問題。

在爭取江蘇省財政撥款時，宿遷市向省里亦做出承諾，獲得撥款之后，會確保政府投入的資金不會流失，即國有資產不做產權轉移?！昂唵握f，就是不能把錢直接送給民營醫院?！?宿遷市衛生局副局長程崇高解釋說。

然而如何確保投入民營醫院的財政資金仍然姓“公”，并無經驗可循。實際上，根據現有各項法規，政府財政部門無法直接向民營醫院撥款。“這就好比財政直接向民營企業撥款一樣，沒有先例?！彼捱w市衛投中心主任張波說。

按照2009年1月21日獲國務院常務會議原則通過的《2009-2011年深化醫藥衛生體制改革實施方案》，各級政府在三年內將為醫改投入8500億元。這些資金的投向有三，新農合和城鎮醫保補貼、基層和公立醫院建設及公共衛生領域投資。

據此，各類民營醫院實際并未包括在政府投資范圍之內。

為了擺脫體制困境，宿遷市設計出一套新的規則。

2009年秋，宿遷市分管醫療的副市長和市衛生局局長赴南京，拜會江蘇省衛生廳廳長等相關部門負責人，闡述宿遷醫療衛生事業發展思路，其中最核心的內容為，宿遷市即將專門成立一個事業單位，其主要職能便是將政府資金與民營醫院實現對接。

同年11月，沒有儀式、沒有宣傳，宿遷市醫療衛生事業投資管理中心開始了運轉。衛投中心的辦公地點設在宿遷市衛生局內部，亦屬衛生局直管。

此時，2009年中央財政對公立醫院的投入計劃已制定完畢，無法另行申請，宿遷市等于還是錯過了當年時機。但渠道打通之后，上級財政資金便接踵而至。宿遷市衛生局局長葛志健表示，繼2010年的3150萬元，2011年，江蘇省財政亦會有專項資金，對市級的二三級民營醫院進行撥款。

與此相配合，2010年2月21日，宿遷市政府下發33號文，明確規定“同級政府撥款、上級扶持資金”通過衛投中心，采取借款、參股、租賃等形式投入。

按照33號文的表述，國資注入方式的優先順序為借款、參股、租賃。2010年9月1日，33號文實施細則出臺。此時，政府投資形式的排序已變為參股、無息借款、租賃。按照細則，政府資金以參股形式投入的，被參股單位要及時修改原單位章程，明確投入方與被投入方權利和義務。政府投入的股份享有與被投入單位其他股東同等的收益權，但收益折成股份后仍用于被投入單位的再投入。

同時，細則還明確，參股后，衛投中心履行出資人職責，選派專人作為入股醫療衛生機構股東代表，參加股東大會或董事會、監事會。

民營醫院渴望“輸血”

宿遷醫改十年來，已建立了社會資本投資醫療市場的模式和渠道。

目前，宿遷的民營醫院已實現了社會資本多元化，存在國有參股、全員持股、個人控股、醫生均股等各種形式。

沿著醫療機構的市場化路線，宿遷的醫療衛生事業發展迅速，自改革以來，其增速為江蘇省第一。根據宿遷市衛生局提供的資料，該市的醫療衛生資產從2000年年初的4.95億元，增加到2009年年底的32.76億元，其中社會醫療機構的資產達到了21.55億元，占全市醫療衛生資產的百分比上升到65.78%，衛生技術人員由8450人增加至12628人，病床由5230張增加至10972張。

另外，百姓看病難的問題，因醫院增多得以緩解，“看病貴”的問題，也得到部分解決。據宿遷市衛生局提供的數據，2009年，宿遷市患者平均住院費用為2745元，為蘇北五市最低，比徐州市少1500元;每門診、急診人次平均收費水平也為最低，為84.58元，比徐州市低20元。

而民營醫院的效率亦高于公立醫院。改革前，宿遷醫院非衛生技術人員占40%，改革后，非衛技人員占比縮減到14%。

盡管發展迅猛，但民營醫院的前景卻非“形勢一片大好”。多位宿遷醫界人士皆承認，民營醫院特別是合伙制醫院普遍面臨著后繼乏力的困境，其核心問題簡單卻難解，那就是“缺錢”。

在公立醫院改革之初，宿遷市政府允許醫院改制后申請“非營利性醫療機構”登記備案。因為“非營利性”可享受稅收、土地等多項政策優惠，因此，當時改制的135家醫療機構大多注冊為非營利性機構。

但是“非營利性”意味著“股東不能分紅，所得盈利只能投入醫院建設”。

其享受的稅收優惠政策在醫院發展初期發揮了重要作用。但時至今日，當時的優勢卻成了進一步發展的障礙。

鐘吾醫院院長韓炳智坦言，現在慢慢有了“醫院再發展，也不屬于自己的感覺”?？粗k公室窗外剛建起的住院樓，他感概道:“政府讓我們拼三級醫院，但即便再蓋幾座樓，和我們又有什么關系呢?”

此外，“非營利性醫療機構”的性質也使得那些欲投資民營醫院的社會資本望而卻步。據韓炳智稱，2000年鐘吾醫院成立以后，他曾接洽過20多位投資人，對方最終皆因“回報難以預計”的原因放棄投資。

民間融資受阻同時，中小型民營醫院亦面臨銀行貸款困難的現實。宿遷市衛生局規劃財務科人士說:“宿遷市政府曾出面希望銀行貸款給民營醫院，因銀行顧慮中小民營醫院的還貸能力，不予貸款?！痹谒捱w，大批二級民營醫院的籌資方式皆為民間借款，這帶來了高額籌資成本。

以宿遷市中醫院為例，募集股份和職工集資借款按月息一分計息，從2005年11月到2009年1月，中醫院共支付利息達782.76萬元，單位再承擔借款人20%的個人所得稅，將達到939.31萬元——比銀行同期貸款多支付400萬元。而鐘吾醫院去年按年息10%借款400萬元，此外支付借款方20%的個人所得稅，而“今年年息10%已經借不到了”。

現在韓炳智最渴望的事情是，“有一筆大資金注入”?！跋Ｍ@筆資金能解決醫院發展的問題，也希望能改變這種合伙制的股權結構?！敝劣谶@筆資金來自政府還是民間，他并未過多考慮，“只要股權不超過51%，醫院未來的發展方向不由一方決策即可”。

對于下一步即將投入二級民營醫院的政府資金，韓炳智尚不確定:“有的話，應該也不會太多?！痹凇耙Y金”不那么確定的情況下，他更希望“要政策”。在采訪中，他期待國家出臺“非營利性醫療機構資金分紅”的配套政策。一次衛生部人員來江蘇省講課時，提及的這個信息，讓韓炳智念念不忘。

十年來，民營“非營利醫院”提供著宿遷絕大部分的醫療服務，但從政府方面獲得的支持，僅為宿遷市財政劃出的微薄“獎金”，2010年，綜合考評第一名的宿遷市人民醫院獲得獎金15萬元，這些錢對于醫院的發展來說，可謂杯水車薪。

2009年6月，宿遷的21家鄉鎮中心醫院已被明確列入財政資金支持范圍后，縣、區衛生局通知其遞交申請，“聽說省里可以給每家醫院撥款150萬元”，所有21家醫院迅速提交了申請。

參股與借款之爭

一面是渴望資金的民營醫院，一面是手握重金待投的政府，原本一拍即合的兩方，卻可能面臨一場艱難博弈。

2010年9月，衛投中心和涉及首批撥款的21家鄉鎮中心醫院召開碰頭會，會上，民營醫院普遍表示更愿意選擇無息借款。

但宿遷市政府方面卻更傾向以參股方式注資。據衛投中心主任張波介紹，最初，衛投中心也曾考慮以低于銀行利息貸款給民營醫院，提出伊始即因“衛投中心并非金融機構”被有關部門否決。

此后，宿遷市衛生局轉變思路，其出臺的33號文細則中，將政府投資形式的優先順序調整為參股、無息借款、租賃。張波對這種思路的調整做出了解釋，首先，管辦分離之后，衛生部門并不直接介入民營醫院的內部管理，若只采取無息借款方式，便無法對國有資產的使用進行有效監管。第二，資本變成股權之后，隨醫院總資產的增加，可實現保值增值?！罢煞莶粎⑴c分紅，但在收益權上與其他股東一致。”張波說。

按照宿遷衛生局的設想，參股民營醫院之后，衛投中心將派駐一名工作人員兼任醫院董事，不介入醫院日常管理、決策，但可以列席董事會議、查閱醫院經營資料，其職能是確保國有資產不流失，并得到合理使用。張波表示，雖然政府更傾向參股，但具體采用哪種方式，要和醫院一對一談判，不會強迫對方接受，即使是同一批項目資金，也可對不同醫院分采不同方式。

雖然33號文細則中，也將無息借款列為政府的注資形式之一，但卻并未明確借款和參股分別適用于何種情況。張波解釋說，按照政府的想法，政府資本若能占到民營醫院資產總額的10%，就已經值得參股，而小額資金則采取借款方式更方便。

《財經》記者所接觸的宿遷民營醫院人士皆表示，不愿政府參股的主要原因是，擔心政府資金的進入，使自身的運營和管理受到干涉。

宿遷市宿豫區大興鎮醫院董事長李志亮的想法頗具代表性。大興鎮醫院是宿豫區最大的鄉鎮醫院，也是獲得首批撥款的21家鄉鎮中心醫院之一。大興鎮醫院在2002年完成改制，由14名自然人股東集資450萬元購得醫院資產，經營八年來，又陸續投入350萬元進行擴建，其中，李志亮作為最大股東，出資約270萬元，擁有大興鎮醫院30%的股份。李志亮表示，他只愿意以借款的方式接受政府注資，政府若參股，將派人進入董事會，他擔心政府插手醫院經營。他坦言，此輪政府撥款全部到位后，總額將達300萬元，已經超出了自己的出資額，最終的結果是，政府一躍成為大興鎮醫院最大的股東，若按宿遷當地民營醫院治理的慣例，最大股東可以出任醫院董事長，這讓李志亮難以接受。

即便宿遷市衛生局反復強調“即便參股，無意插手民營醫院管理”，但是由于已出臺的相關文件中并無相關內容。政府表態并不能完全消解民營醫院的擔心。

而實際上，政府資金重回民營醫院，取得醫院的掌控權，也有先例。2005年11月9日，宿遷市中醫院經宿豫區改革指揮部批復實行股份制改造，中醫院成立董事會，政府持股，實行公助民營。區財政投入200萬元，持股約20%。以此為開端，此后每一年，區財政都向醫院投入200萬元，加上2007年新址重建的投入，到現在宿豫區政府對中醫院的總投入超過3700萬元，出資比例已經占到了75%。其董事長、財務總監、黨委副書記皆由政府派員擔任。

對此，衛投中心主任張波表示，按照國家大力扶植中醫藥產業的要求，江蘇省政府每年都有對各市中醫院的投入，“平均二三百萬元，有的甚至達到1000萬元?！彼捱w市中醫院因“民營”之故，四年來政府對其財政補貼僅有40萬元。相關人士認為，“宿遷市政府要不到省里對中醫院的投入，因此將其控股?！?/p>

重提“供方”“需方”爭議

在新醫改方案加大政府投入、公立醫院主體地位愈加強化的趨勢下，多地均出現了政府回購民營醫院現象。

2009年年初，在國務院新醫改方案出臺前后，江西省崇仁縣、上海市、江西省撫州市等地先后出現政府回購民營醫院的情況。

而江蘇省南通市則更早遇到同樣的問題。2001年起，南通市部分縣區先后對鄉鎮衛生院進行產權制度改革，當時全市126個鄉鎮衛生院中僅保留34所由政府興辦。在十七大報告中提出強化政府責任和投入后，2008年3月，南通市政府表示，一些鄉鎮衛生院在改制民營、防治分開以后，弊端漸顯。少數民營醫院盲目追求經濟利益，服務能力難以適應醫療保健消費需求，開始將全市鄉鎮衛生院全面“收歸公有”，采取方式包括轉型、回購、控股、租賃等。

但須承認的是，在醫療機構民營化道路上走得最遠的宿遷，并沒有簡單走上“國進民退”的道路。2010年3月，在宿遷市衛生工作會議上，市長繆瑞林表示，“堅定不移地將醫藥衛生體制改革事業推向前進，改革不走回頭路?！?/p>

盡管如此，宿遷此次對于醫改的新探索，仍不可避免引起諸多爭議。

衛生部一位不愿具名的人士態度明確:“既然當初宿遷剝離公立醫院，就不該要國家對公立醫院的投入?！?/p>

清華大學就業與社會保障研究中心主任楊燕綏表示，政府幫助民營企業進入公共服務的手段有很多，譬如政府一次性補助、貸款、稅優、機會優先等，政府參股是這些手段中最下策的。政府參股后，若插手醫院經營，因政府和民營醫院立場、發展方向不同，容易發生爭執。雖然當地衛生部門承諾不會干涉民營醫院運營，但并無法律依據。若政府的出發點為利用政府資金幫助民營醫院發展，則應當限制政府參股的份額，排除政府成為最大股東、控制民營醫院、接管民營醫院的可能。

北京大學公共管理學院教授顧昕則認為:“假定政府要參股，首先制定細則，比如入股多少、派幾個董事、董事如何派出……衛生局有權參與游戲規則的制定。但規則必須公開透明、制度化。如果做好了，是極大的創新，也是規范的治理方式?！?/p>

而在中國社科院經濟研究所研究員朱恒鵬看來，宿遷醫改中遇到的問題，其根源在于新醫改方案中確定的對供方、需方同時補貼的“雙管齊下”格局。

回溯新醫改方案制定之初，有關中國醫療保障模式選擇就一直存在爭議:政府投入究竟是“補供方”，即直接資助醫療服務提供者，還是“補需方”，即補貼居民醫療保險?

具體而言，“補供方”就是補醫院，即政府通過預算撥款，支付公立醫療機構運轉的全部或部分成本，這自然獲得醫療衛生部門的青睞;“補需方”，實際上是政府購買醫療服務，往往通過社保機構運作，因而這一模式受到社保部門的擁護。

在計劃經濟時代，政府的投入完全是補供方，表現為對公立醫療機構單方面提供無條件的財政支持。2003年非典之后，隨著新農合制度的逐步建立，財政投入開始轉向補貼城鄉居民醫療保險方向。

經過不同利益方的博弈，新醫改方案最終確定既補供方也補需方，補貼資金由中央和地方財政分擔。其中，對于新型農村合作醫療的財政補貼，自2008年起從每人40元增加至2010年的120元。

朱恒鵬認為，如果政府“補供方”的范圍僅限于傳染病醫院、精神病醫院，或是偏遠地區醫院等偏重公共衛生性質的醫療機構，對于其他醫療機構，不論公立或民營，皆不進行直接補貼，一律通過“補需方”的方式實現醫療保障，那么宿遷醫改目前所遇到的問題、產生的矛盾就會迎刃而解。但他同時承認，在現有行政體制和新醫改大環境難以扭轉的現實下，宿遷的做法“體現了地方政府的智慧”，亦不失為一種積極探索。

2010年10月18日，宿遷市衛生局局長葛志健告訴《財經》記者，有關首批1500萬元財政資金如何注入的問題，即將與相關的21家民營鄉鎮中心醫院捉對談判。最終的結果如何，他也無法預料。