網絡機構話語的語篇結構分析

摘 要: 虛擬語境會影響網絡機構語篇的結構。本文通過分析20組典型機構話語語料，發現虛擬醫患對話語篇具有結構上的規律性，同時也表現出新的特征。

關鍵詞: 醫患對話 語篇結構 虛擬診室

1.醫患對話結構

針對醫患對話語篇結構的研究出現在二十世紀七十年代，并在1984年以后得到繁榮發展。Byrne和Long(1976)首先提出醫患對話的六個步驟:(1)和患者建立聯系;(2)了解問診原因;(3)詢問和(或)檢查;(4)判斷患者病情;(5)作出具體診治或進一步調查;(6)結束診治。

這種語篇結構為實習醫生熟悉診療流程提供了指導。但Ainsworth-vaughn指出了它的局限性，主要體現在“醫生”是六個步驟的執行者，處于對話的主導位置，而患者完全是被動的參與者。這一方面忽視了患者對語篇的積極構建作用，另一方面患者對病情的自我診斷(Lay diagnosis)容易被壓制，引起醫患雙方關系緊張和患者不滿。

隨后Have提出了類似的六階段對話結構，但主張這種結構僅僅是一種理想狀態，在具體操作中會存在諸多細節變化[1]。Ainsworth-vaughn也發現醫患對話中存在大量日常對話性質的非正式交流。因此真實醫患對話在細節上存在著更復雜的變體，有必要在上述宏觀步驟的指導下，深入每個話步了解醫患雙方是如何進行語篇構建和磋商的。譬如Fleischman使用醫生所作的病情記錄說明醫生是按照一定的范式收集信息的，主要包括:主訴(主要癥狀)、病史、其他醫生評價、生活習慣、用藥歷史、家族病史。這些信息將對醫生做出準確診斷起到重要作用。

以上綜述說明，醫患對話屬于典型的機構話語，具有結構一致性。這種結構進一步指導著醫生進行日常診斷。然而網絡診室的出現大大削弱了醫生對患者發言的控制力，增加了患者自由表達自我感受的空間。這種形式的交流是會受到傳統診斷結構的限制，還是會突破限制表現出新的結構特征呢?下面我結合虛擬診室中醫患對話語料分析其語篇結構。

2.語料收集與統計

虛擬診室對話輪次會因醫生投入精力不同而產生較大差異。大部分醫患對話僅存在一個輪次(即患者咨詢和醫生回復各一次)，而有些對話可以長達數十輪次，歷時一年以上。鑒于多話輪對話更能全面體現醫患雙方的語篇構建過程，我收集的語料都在兩輪次以上。語料包括20組對話，分別來自三個不同的虛擬診室。統計發現，網絡醫患對話呈現出一定的規律性，具體結構如下圖所示。

3.網絡醫患對話特點分析

網絡醫患對話結構(圖)表現出不同于傳統醫患對話的諸多特點。

第一，從總體結構看，每個話輪均由患者引導，而醫生則處于回復問題的位置。這與傳統的醫生為主導的會話結構完全相反。傳統觀點認為典型的醫患對話結構類似醫生提問—患者回答—醫生評價(IRF結構)，然而如上圖所示，在網絡診室中，患者一般首先根據病情提出問題(話步1，3)，而醫生則根據提供的信息作出回復(話步2，4)。倘若出現醫生提問(2b)，則患者會在回復后(3b-i)進一步提問(3c)，直到獲得確切答復。因此整體上看，由醫生控制和主導的話輪交替形式在網絡診室中被顛覆了。

第二，患者在語篇構建中具有了與醫生同等的地位，能夠更加系統完整地表達自己對病情的看法。在Frankel的統計中，醫生一般會在18秒以內打斷患者的病情陳述，這被解釋為“醫生有著自己的診斷思路，可以在不向患者解釋的情況下更換話題和打斷患者陳述”[2]89。但Frankel的研究結論指出患者對病情的描述對醫生的正確診斷起著重要作用[2]90。因此，虛擬診室在給予患者充分表達空間的同時，增加了正確診斷的可能。就這一點來說，網絡提升了患者所具有的社會地位，同時也提高了病人在醫患對話中的參與程度。

第三，患者發言的內部結構表現出一定的規律性。這反映出傳統醫患對話的固有結構對患者發言的暗示作用。Byrne和Long提出的六個步驟中前三步都由醫生主導轉變為患者執行，比如與醫生建立聯系(1a)，解釋問診原因和描述病情和提供檢測結果(1b)，這為醫生對病情做出判斷和提出具體診治方案(或進一步檢查)(2c)鋪平了道路。正如Widdowson所說，書面語篇也像口語一樣是內心與讀者交互的產物[3]，患者的咨詢也是在順應傳統診療過程中內心與醫生交流的產物，這間接反映了語篇結構對醫患交互的影響。

第四，雖然在實際交流中很少出現與圖完全相同的結構，但其中若干核心成分具有普遍性。在話步1中，1b和1c是核心成分，有時會濃縮到一句話之內，如:“我頭疼得厲害，應該吃什么藥呢?”同樣，話步2中，2b或2c兩者必有其一出現在醫生回復中。這表明，網絡交流雖然具有一定的隨意性，但又受到各種因素的制約，如以往機構話語中形成的會話結構、交流語氣等。因此，透過表面無序的交流記錄，揭示核心的對話結構能夠對正確理解網絡機構話語特征提供可能。

第五，對比患者初次咨詢(話步1)和后續詢問(話步3、5等)，最明顯的特點是患者會省略一些病情陳述(1b-ii)，并在導入階段增加“致謝”(3a-iii)表示對上文醫生回復的呼應;患者一般都會以描述新病情(3b)和提問(3c)引起另一話輪。隨著雙方交互輪次的增加，類似“寒暄”的附加成分(如建議醫生外出旅游散散心等)將更多出現在雙方交互中，這證明不僅在面對面機構對話中存在聊天化的傾向，在網絡中也有存在。

第六，醫生的地位雖然有所降低，但又通過多種方式得到了補償和提升。最明顯的一個表現就是醫生擁有隨時退出談話的可能。在真實問診中，醫生受到醫院規則的約束，一般不能拒絕對患者進行診治;然而在網絡診室中，醫生并沒有類似的約束，他們可以采用不予理睬的方式，宣示自己的權威地位。另外，網絡問診的流程或特定的格式賦予醫生另一種控制權，比如，在多個虛擬診室中，患者均被要求提供“性別、年齡、以往病史、最近病情”等隱私或專業信息。這就是說，患者的提問權是被事先約束的。這種約束等同于普通診室中醫生第一話輪的發問，倘若患者不按照規定回復，醫生一般會采用不予回復或繼續追問的方式再次明確自己的權威。

4.結語

本文通過分析網絡中醫患對話的宏觀和微觀結構，揭示出機構話語在虛擬語境下會出現與傳統結構不同的特征，但從微觀角度分析，話語的內部結構又受到傳統機構話語結構的影響，表現在弱勢方(如患者、學生等)必須在一定程度上遵守既成的規范。本文研究的范圍主要集中在醫患對話，更多針對網絡機構話語的研究將有效揭示這種特殊語境下的語篇結構。

參考文獻:

[1]Have，P.ten.Lay Diagnosis in Interaction[J].Text，2001，(21):251-260.

[2]Frankel，R.Clinical care and conversational contingencies:The role of patients’self-diagnosis in medical encounters[J].Text，2001，(21):83-111.

[3]Widdowson，H.G.Explorations in applied linguistics[M].Oxford:Oxford University Press，1984.

基金項目:江蘇省教育廳高校哲社基金項目“虛擬語境中的言語行為研究”(09SJD740029);

中國礦業大學校青年科研基金項目(OW080295)