一箭三雕治“三高”

高血壓、高血糖、高血脂(現稱血脂異常)俗稱為“三高”，其中任何一種疾病都是危害生命健康的慢性殺手!更嚴重的是，這三種疾病還常常合并出現，對健康危害更大，治療更復雜!

舉例來說，糖尿病患者很容易患上高血壓，高血壓也很容易合并血脂異常，而同時患有高血糖、高血壓和血脂異常3種疾病的人也不在少數。

“三高”相互重疊交叉，常常使人顧了這頭，又忘了那頭，加上藥物相互影響，如果不加注意，很難取得好的治療效果。

那么，“三高”患者應該如何治療，如何選藥?請看本期特別策劃——

“三高”:一根藤上的3個“惡果”

高血壓、糖尿病、血脂異常，都是現代文明派生出來的“富貴病”，也是威脅老年人群健康與生命的主要危險因素。它們可以單病單獨存在，但在老年人中，更常見的是兩病并存，或三病并存。

這三種疾病之所以經常合并出現，就是因為它們具有共同的發病原因。對此，劉尊永教授打了個形象的比方，糖尿病、高血壓、血脂異常就像一根藤上的3個瓜，它們具有共同的生長環境:遺傳因素、不良生活方式是它們需要的充足“陽光”;肥胖是它們賴以生長的“土壤”;高脂肪、高熱量飲食則是滋養它們的豐沛“水分”。可見，“三高”是相互聯系、互為因果的。

高血壓，不僅僅是血壓升高

陳國偉教授指出，隨著對高血壓的研究深入和認識的提高，醫學界現在普遍認為，高血壓不只是血壓指數的升高，它是一個能導致全身心血管系統結構和功能改變的綜合征。換言之，除血壓升高外，高血壓患者常并存多種危險因素，如肥胖、血脂和血糖異常、冠心病、動脈硬化等。

比如，血脂增高會在血管內膜下逐漸沉積呈黃色粥樣斑塊，稱之為動脈粥樣硬化，使血管彈性下降，血流阻力增加，從而使血壓升高，導致高血壓。而糖尿病易引起腎臟損害，腎臟受損害后可使血壓升高。糖尿病還會增加血流的阻力，使血壓升高。此外糖尿病患者由于血糖增高，可致血液黏稠度增加，血管壁受損，血管阻力增加，也易引起高血壓。

【資料】據統計，我國普通成年人高血壓的患病率接近15%，而糖尿病人群中高血壓的患病率卻高達40%～55%;普通人群中糖尿病患病率約為10%，高血壓人群中糖尿病患病率高達18%～25%，且尚未包括糖代謝異常的糖尿病前期者。

根據流行病學調查，高血壓合并糖尿病的心血管風險是單純高血壓患者的2倍。高血壓也是冠心病和動脈硬化主要危險因素之一，高血壓合并冠心病是血壓正常者的2～3倍，糖尿病合并冠心病是血糖正常者的2～3倍。若高血壓與糖尿病并存，其冠心病和動脈硬化患病率就不只是簡單的數字相加，即不只是增加4～6倍，而是增加10～20倍!

高血壓合并血脂異常比非高血壓患者也明顯增加，大約40%～60%的高血壓患者有血脂異常。血脂異常的主要危害是易致動脈粥樣硬化和冠心病，高血壓與血脂異常兩者并存者，其冠心病和動脈硬化發生率是單純高血壓或單純血脂異常患者的2～3倍。

由此可見，合并糖尿病和/或血脂異常的高血壓比單純高血壓者心血管風險明顯增加，而且可互相影響，甚至互為因果，產生惡性循環，其預后要比單純高血壓差很多。高血壓病人均應定期常規檢查血脂和血糖(包括空腹血糖、餐后血糖，必要時應作糖耐量試驗)，一旦發現異常，在治療高血壓同時應予調脂、降糖治療，這對減少冠心病和動脈硬化發生具有重要價值。

狼狽為奸的“糖脂毒性”

糖尿病患者除糖代謝異常外，幾乎均有脂代謝異常，包括甘油三酯(TG)升高，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)升高，高密度脂蛋白(HDL-C)降低，這些都是冠心病和動脈粥樣硬化的獨立危險因素。

反過來，血脂異常也可加重糖尿病。糖尿病合并血脂異常更容易導致腦中風、冠心病、肢體壞死、眼底病變、腎臟病變、神經病變等。

究其原因，主要是“糖脂毒性”在作怪。高血糖產生 “糖毒性”，是指持續高血糖對胰島β細胞、全身眾多組織細胞的損傷作用。另外，當人體內脂肪過多，超過儲備能力時，多余的甘油三酯會分流到肝臟、肌肉以及胰島細胞，從而引發外周胰島素抵抗(通俗地講就是胰島素的敏感性下降)和胰島分泌功能障礙，被稱為“脂毒性”。有人認為脂毒性的產生可能依賴于糖毒性，長期慢性高血糖可顯著促進脂毒性對胰島β細胞功能的損害，高血糖是發生脂毒性的先決條件，若無高血糖，脂毒性也難以發生，但也有人認為脂代謝異常開始早于血糖的升高，可能為糖尿病的始動因素。我們對此病理現象之認識似可表述為“糖脂毒性”。可見高血糖、血脂異常是對“孿生子”，如影隨形。

一箭三雕治“三高”

不過，也正因為“三高”發病原因類似，就更便于我們綜合治療:只要拔掉“根藤”，砍斷“大樹”，鏟除生長的“土壤”，就談不上結瓜果了。

劉尊永教授指出，要鏟除“三高”生長的“土壤”，拔掉其“根藤”，需要“三板斧”。

第一板斧是砍掉不良的生活方式，如改變不合理的飲食、戒煙、加強運動、消除緊張心理、保持心理平衡等。

第二板斧是規范化體檢，依據病情要進行規范化監測。在門診診療中經常發現，有的患者半年不測血糖，一年不量血壓，從不測血脂，這是不行的，這樣會造成盲目治療、盲目吃藥。

第三板斧是藥物治療。對于“三高癥”，藥物治療是關鍵。但要記住:“藥不是神，神不是藥”。對癥下藥，十分重要。“三高癥”用藥的原則是:多品種、小劑量聯合用藥。無論是糖尿病合并高血壓，還是糖尿病合并血脂異常，或是糖尿病、高血壓、血脂異常“三高癥”都應遵循這一原則。

高血壓+糖尿病，選藥看過來

目前的一線降壓藥主要包括以下幾類:1.血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)，常用藥物如卡托普利、依那普利、貝那普利、雷米普利和福辛普利等;2.血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)，常用藥物有:氯沙坦、纈沙坦、替米沙坦和厄貝沙坦等;3.鈣拮抗劑(CCB)，包括二氫吡啶類，如尼群地平、氨氯地平、非洛地平和硝苯地平等;非二氫吡啶類，如地爾硫卓、維拉帕米等;4.β受體阻滯劑(BB)，常用的藥物如美托洛爾、阿替洛爾和比索洛爾等;5.利尿劑(DD)，常用的藥物有氫氯噻嗪和吲噠帕胺。

上述5類藥均可作為基礎治療，若單一藥物不能降壓達標，則可通過增加藥物劑量或加用另一類降壓藥，如CCB+DD、ACEI+CCB、ARB+CCB或ACEI+DD等。

但對于合并糖尿病的高血壓患者，應首選ACEI或ARB，若單一藥物降壓不能達標，則應選用ACEI+CCB或ARB+CCB，若二聯藥物仍不能達標，則可加用小劑量DD。

陳國偉教授提醒大家，合并糖尿病或血脂異常的患者，不主張將噻嗪類利尿劑(如氫氯噻嗪)或BB長期聯用。因為噻嗪類利尿劑會影響人體的糖脂代謝，不適當使用BB有時候可掩蓋糖尿病的低血糖反應，引發危險。

若病情需要，如糖尿病合并冠心病心絞痛、心肌梗死、心力衰竭等必須使用BB，則最好選用比索洛爾或美托洛爾，盡量避免使用阿替洛爾。

在控糖方面，高血壓合并糖尿病患者除加強生活方式干預外，應合理使用降糖藥或胰島素(可參見本刊2010年10月上旬刊第20頁《降糖藥群英會》一文)。

合并血脂異常，首選他汀調脂

對于血脂異常合并高血壓者，在生活方式干預的基礎上，可考慮調脂治療。當高血壓伴血總膽固醇(TC)水平持續升高≥6.2mmol/L(毫摩爾/升)或低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)≥4.12mmol/L，應給予調脂治療，首選他汀類調脂藥，常用的有辛伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀和氟伐他汀等，治療目標是TC<5.2mmol/L，LDL-C<3.37mmol/dl。

如果血脂異常同時伴有高血壓、糖尿病、冠心病、缺血性中風、周圍血管病等多種疾病，血TC≥5.2mmol/L，LDL-C≥3.37mmol/L，即應開始他汀類藥物治療，治療目標TC<4.1mmol/L，LDL-C<2.6mmol/L;高血壓伴心肌梗死、缺血性心血管病、糖尿病時，血TC≥4.1mmol/L，LDL-C≥2.6mmol/dl，即開始他汀類調脂治療，治療目標是TC<3.1mmol/L，LDL-C<2.07mmol/L。

使用他汀類調脂藥物應定期檢查血清肝酶丙氨酸轉氨酶(ATL)和天冬氨酸轉氨酶(AST)，若升高值超過正常值3倍應停藥或減少劑量;若患者訴有肌肉疼痛、肌肉無力，應檢測血肌酸激酶(CK)，若超過正常值5～10倍，應停藥。

“三高”疊加，危險加倍

甲、乙兩位高血壓患者，甲血壓為170/105mmHg(毫米汞柱)，相當于2級高血壓(中度升高)，除血壓升高外，無其他危險因素存在;乙血壓為145/95mmHg，相當于1級高血壓(輕度血壓升高)，但有糖尿病和血脂異常。

若單純從血壓升高程度來判斷，患者甲的血壓比患者乙高出一大截，很顯然甲的健康狀況更差，死亡風險更高。但事實恰好相反!乙患者血壓升高程度雖然明顯低于甲患者，但由于他合并有糖尿病和血脂異常，最終其心、腦、腎和動脈硬化的損害程度比甲患者嚴重得多，健康狀況更差!

可見，“三高”合并出現，比僅患有單病要嚴重得多。高血壓、糖尿病、血脂異常相互疊加后，對健康的破壞作用就會成倍增長。

“三高”的飲食原則

“三高癥”患病因素中有相當大的比例是與膳食因素密切相關的。可以說正確的膳食原則是預防“三高癥”的基礎，如能在日常飲食中遵循如下膳食原則，就能有效地預防“三高癥”——

◇ 谷類是每日飲食的基礎，因為谷類是膳食能量的基本來源。而在谷類食物中，提倡食用部分雜糧和粗糧。

◇ 保持每日食物的多樣性。廣泛攝入各類食物，包括谷類、動物性食物、蔬菜、水果、豆類制品、奶類和油脂，達到平衡膳食、滿足人體各種營養素需要的目的。

◇ 適量進食動物性食物。不進食動物性食物，可能導致營養素缺乏，造成負氮平衡和營養不良，同樣難以避免血脂異常的發生。每天進食150~200克動物性食物(少吃或不吃動物油和肥肉)，每周進食2~3次海魚，可有效預防“三高癥”。

◇ 每天吃300克水果和400克蔬菜。多選食紅、黃、深綠色的蔬菜和水果。

◇ 每天進食50克豆類及其制品。其中含有的植物甾醇能夠抑制動物性食物中膽固醇的吸收。

◇ 吃清淡少鹽的膳食，每天的用鹽量不超過6克。因為高鹽飲食的人群高血壓的發病率遠遠高于低鹽飲食人群。

◇ 每天1杯酸奶(120克左右)和1袋牛奶(250克)。奶類是天然鈣質的良好來源，鈣在預防高血壓等慢性病方面有獨特的作用。

◇ 每天補充膳食纖維。膳食纖維的低攝入量與糖尿病、高脂血癥等疾病的發生密切相關。

◇ 養成定時喝水的好習慣，每天平均喝6~8杯水(1200毫升~1600毫升)，不要等到口渴了再喝。

“三高”達標，

更要高標準、嚴要求

“三高”合并時，除了藥物選擇方面有所講究外，治療目標也應有所調整。

循證醫學證實，合并糖尿病和/或冠心病的高血壓患者，血壓達標水平要比單純高血壓患者更低、更嚴格，唯此才能降低其心腦血管的并發癥。對于單純高血壓不伴有其他危險因素的患者，一般降壓目標設定為≤140/90mmHg，而高血壓合并糖尿病患者應將血壓控制在<130/80mmHg;若已合并糖尿病腎病，腎功能受損，每日蛋白尿總量超過1克的患者，血壓控制更為嚴格，應將血壓降到<125/75mmHg。

對于血脂異常導致動脈粥樣硬化和冠心病患者，也要嚴格控制血壓，其血壓達標值為130/80mmHg以下，若能耐受，也可降至125/75mmHg。

由此可見，所謂高血壓標準是人為的，因人而異，對于一般人群，其標準是≥140/90mmHg，對于糖尿病或冠心病患者，血壓≥130/85mmHg就應視為血壓升高，即需降壓治療。

但降壓治療的血壓低限值尚未確定，一般來說，對于冠心病和高齡患者舒張壓不應低于60mmHg，收縮壓也不要降至115mmHg以下，以免影響冠狀動脈供血，誘發心肌缺血。

高血壓合并糖尿病的患者，除目標血壓應嚴格控制在<130/80mmHg外，空腹血糖一般目標為≤7.0mmol/L;糖化血紅蛋白(HbAIc)6.5%～7.5%，餐后血糖應控制在≤11.1mmol/L為宜。

編后:疾病的表現千變萬化，每個人的體質也不盡相同，再加上高血壓、糖尿病、血脂異常相互交叉，其病情和危險程度均更復雜、嚴重、難治，因此最好請相關專科醫師診治，作為患者應配合醫治，不可自作主張隨便到藥店買藥自我治療。