醫(yī)院內(nèi)部控制的現(xiàn)狀和治理

摘要:隨著醫(yī)療體制改革的不斷推進(jìn)，醫(yī)院內(nèi)部控制的作用不容忽視。內(nèi)部控制作為現(xiàn)代醫(yī)院管理重要的組成部分，對(duì)保證醫(yī)院經(jīng)營(yíng)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)和內(nèi)部系統(tǒng)的穩(wěn)定運(yùn)行起著至關(guān)重要的作用。但就目前內(nèi)部控制的制度制定和執(zhí)行情況來(lái)看，仍然存在較多因素影響著醫(yī)院內(nèi)部控制的有效運(yùn)行，須從多角度多渠道進(jìn)行加強(qiáng)和完善，以提高醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)能力。

關(guān)鍵詞:醫(yī)院;內(nèi)部控制;現(xiàn)狀

中圖分類號(hào):F23 文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A文章編號(hào):1673-291X(2010)26-0125-02

2008年6月28日，財(cái)政部等五部門頒布《企業(yè)內(nèi)部控制基本規(guī)范》，科學(xué)界定了內(nèi)部控制的內(nèi)涵，強(qiáng)調(diào)內(nèi)部控制是由企業(yè)董事會(huì)、監(jiān)事會(huì)、經(jīng)理層和全體員工實(shí)施的、旨在實(shí)現(xiàn)控制目標(biāo)的過(guò)程，有利于樹(shù)立全面、全員、全過(guò)程控制的理念。將企業(yè)內(nèi)部控制的目標(biāo)規(guī)范為:合理保證企業(yè)經(jīng)營(yíng)管理合法合規(guī)、資產(chǎn)安全、財(cái)務(wù)報(bào)告及相關(guān)信息真實(shí)完整，提高經(jīng)營(yíng)效率和效果，促進(jìn)企業(yè)實(shí)現(xiàn)發(fā)展戰(zhàn)略。同時(shí)提出，內(nèi)部控制包括5個(gè)相互聯(lián)系的要素:內(nèi)部環(huán)境、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、控制活動(dòng)、信息與溝通、內(nèi)部監(jiān)督。一直以來(lái)，從整個(gè)社會(huì)來(lái)看，醫(yī)院一般被看作公益性企事業(yè)單位。而隨著國(guó)家對(duì)醫(yī)療改革的不斷向前推進(jìn)，醫(yī)院的整體運(yùn)轉(zhuǎn)越來(lái)越步入市場(chǎng)化。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，醫(yī)院要想生存和發(fā)展，并且在競(jìng)爭(zhēng)中處于不敗之地，應(yīng)著重加強(qiáng)內(nèi)部管理，建立健全內(nèi)部控制制度。

一、醫(yī)院內(nèi)部控制的現(xiàn)狀及問(wèn)題

(一)對(duì)內(nèi)部控制的理解和重視不夠

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者是否具有很強(qiáng)的控制意識(shí)，直接決定了內(nèi)部控制能否順利實(shí)施。目前，不少醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)并未意識(shí)到建立健全內(nèi)部控制的重要性，只是把它理解為各種規(guī)章制度的制定和公示，認(rèn)為做了整章建制方而的工作就等于建立了內(nèi)控機(jī)制。或者對(duì)內(nèi)部控制的內(nèi)涵和外延的理解僅停留在內(nèi)部牽制階段，簡(jiǎn)單地認(rèn)為內(nèi)部控制就是相互牽制相互制約，而忽視了其他方而的控制。正是由于沒(méi)有對(duì)內(nèi)部控制的一個(gè)全面、系統(tǒng)、客觀的認(rèn)識(shí)，導(dǎo)致內(nèi)部控制沒(méi)有得到有效的開(kāi)展和實(shí)施，醫(yī)院的整體管理水平也難以提高上去，醫(yī)院事業(yè)的健康發(fā)展被嚴(yán)重遏制。

(二)內(nèi)部控制制度性建設(shè)不到位

與一般營(yíng)利性企業(yè)相比較，醫(yī)院等事業(yè)單位的內(nèi)部控制制度建設(shè)還相對(duì)滯后。目前只有《會(huì)計(jì)法》、《會(huì)計(jì)基礎(chǔ)工作規(guī)范》、《內(nèi)部會(huì)計(jì)控制規(guī)范》為醫(yī)院等事業(yè)單位“會(huì)計(jì)控制”提供根本性、指導(dǎo)性的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。2006年5月財(cái)政部頒布了《事業(yè)單位國(guó)有資產(chǎn)管理暫行辦法》，這只是針對(duì)國(guó)有資產(chǎn)管理的規(guī)范性文件。2008年6月28日，財(cái)政部等五部門頒布的《企業(yè)內(nèi)控基本規(guī)范》是以營(yíng)利性的企業(yè)為主體，即針對(duì)營(yíng)利性企業(yè)。隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，作為特殊的“企業(yè)”(公益性)，醫(yī)院這一事業(yè)單位其風(fēng)險(xiǎn)控制也應(yīng)在范圍上進(jìn)行擴(kuò)大，會(huì)計(jì)控制僅僅是風(fēng)險(xiǎn)控制的一方面，加強(qiáng)針對(duì)醫(yī)院?jiǎn)挝坏膬?nèi)部控制制度建設(shè)勢(shì)在必行。

(三)內(nèi)部控制執(zhí)行人員素質(zhì)總體水平偏低

按照《內(nèi)部控制基本規(guī)范》的要求，內(nèi)部控制系統(tǒng)的運(yùn)行需要醫(yī)院內(nèi)部各層人員的參與，因而，執(zhí)行內(nèi)控的人員職業(yè)綜合素質(zhì)水平會(huì)影響內(nèi)部控制的執(zhí)行效果。就目前醫(yī)院的情況來(lái)看，尤其是公立醫(yī)院，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代事業(yè)性單位的詬病遺留還沒(méi)有根除，比如，機(jī)構(gòu)冗余、人員眾多，員工中普遍存在工作缺乏主動(dòng)性，思想缺乏責(zé)任性的消極特點(diǎn)。隨著醫(yī)療體制改革的不斷深入，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的新形勢(shì)下，新的情況和新的問(wèn)題會(huì)不斷出現(xiàn)，人力資本的欠缺使得內(nèi)部控制的相關(guān)制度設(shè)計(jì)沒(méi)有適時(shí)做出補(bǔ)充和調(diào)整，內(nèi)部控制總體更新滯后。另外，隨著科技的發(fā)展，信息化系統(tǒng)在醫(yī)院醫(yī)療行業(yè)的不斷推進(jìn)，在提高醫(yī)療效率方面理應(yīng)起到前所未有的促進(jìn)作用，然而，由于醫(yī)療各崗位人員知識(shí)結(jié)構(gòu)的不均衡，反而會(huì)影響醫(yī)院內(nèi)部控制整體的執(zhí)行效率。

(四)內(nèi)部審計(jì)部門獨(dú)立性欠缺

和一般企業(yè)類似，醫(yī)院的內(nèi)部審計(jì)部門是其內(nèi)控制度的重要組成部分，其主要的工作職責(zé)就是以相對(duì)獨(dú)立的身份，對(duì)內(nèi)控制度有效性(制度設(shè)計(jì)有效性和執(zhí)行的有效性)進(jìn)行評(píng)價(jià)，并針對(duì)存在的問(wèn)題提出意見(jiàn)與建議。然而，多數(shù)醫(yī)院的內(nèi)部審計(jì)部門只設(shè)置相應(yīng)機(jī)構(gòu)，配備一個(gè)或兩個(gè)審計(jì)人員，有的醫(yī)院直接把內(nèi)審部門設(shè)為財(cái)務(wù)部門的下屬機(jī)構(gòu)，直接影響了其獨(dú)立性、權(quán)威性及審計(jì)的全面性，導(dǎo)致其評(píng)價(jià)監(jiān)督功能流于形式，審計(jì)意見(jiàn)缺乏有效執(zhí)行力;有些醫(yī)院出于機(jī)構(gòu)內(nèi)部關(guān)系復(fù)雜的復(fù)雜性，審計(jì)意見(jiàn)也難以得到有效采納，其對(duì)完善內(nèi)控制度的促進(jìn)作用也大大減弱。究其緣由，是形式化的背后隱藏著醫(yī)院各層利害關(guān)系。內(nèi)部審計(jì)部門獨(dú)立性得不到完善，就談不上發(fā)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部控制設(shè)計(jì)及運(yùn)行的異常情況以充分發(fā)揮審計(jì)監(jiān)督、評(píng)價(jià)、防護(hù)的作用。

(五)內(nèi)部牽制制度沒(méi)有合理設(shè)計(jì)或有效執(zhí)行

內(nèi)部牽制問(wèn)題是內(nèi)部控制制度要強(qiáng)調(diào)的主要方面之一，風(fēng)險(xiǎn)的防范離不開(kāi)企業(yè)內(nèi)部不同職務(wù)的人員的互相監(jiān)督、互相制約。作為國(guó)家的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，醫(yī)院內(nèi)的國(guó)有資產(chǎn)的安全問(wèn)題不容忽視，牽制制度的合理設(shè)計(jì)，進(jìn)而才可能得到有效的控制目的。然而實(shí)踐中，尤其是會(huì)計(jì)人員分工的相互制約、相互牽制原則等得不到真正落實(shí)。比如一些單位沒(méi)有將不相容職務(wù)相互分離，記賬人員、保管人員、經(jīng)濟(jì)任務(wù)決策人員及經(jīng)辦人員沒(méi)有設(shè)置專人專崗，存在出納兼復(fù)核、采購(gòu)兼保管等違規(guī)現(xiàn)象，重大事項(xiàng)決策和執(zhí)行也沒(méi)有很好地實(shí)行分離制約制度，如此一來(lái)，牽制制度設(shè)計(jì)不合理或者制度得不到有效執(zhí)行，崗位責(zé)任得不到落實(shí)，內(nèi)部控制的目標(biāo)無(wú)從實(shí)現(xiàn)，財(cái)產(chǎn)安全得不到保障。

二、醫(yī)院內(nèi)部控制改進(jìn)措施

(一)更新醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)管理理念，全面提升內(nèi)控質(zhì)量

醫(yī)院的各級(jí)管理層應(yīng)該提高加強(qiáng)內(nèi)部控制制度建設(shè)的意識(shí)，在適應(yīng)醫(yī)改政策的要求下，改變舊的“重醫(yī)療、輕管理”的管理理念，更新知識(shí)，加強(qiáng)對(duì)最新政策及管理理念的學(xué)習(xí)，認(rèn)真學(xué)習(xí)最新的有關(guān)內(nèi)部控制的法規(guī)和制度，制定一整套由醫(yī)院各個(gè)階層共同實(shí)施、共同負(fù)責(zé)的、相互監(jiān)督、相互制約、彼此聯(lián)結(jié)的控制方法、措施和程序，共同識(shí)別、應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)，提高經(jīng)營(yíng)效率，以最大限度的實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部控制的目標(biāo)，促進(jìn)醫(yī)院社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益雙贏。

(二)健全單位內(nèi)部控制制度體系

作為特殊行業(yè)，醫(yī)院等事業(yè)單位的內(nèi)部控制工作效果，需要有一套科學(xué)合理、專門具體的內(nèi)部控制制度體系來(lái)支持和保證，2001年財(cái)政部制定的《內(nèi)部會(huì)計(jì)控制規(guī)范》適用范圍囊括了企業(yè)、行政、事業(yè)單位等，并且是從會(huì)計(jì)角度對(duì)內(nèi)部控制進(jìn)行規(guī)范。2008年財(cái)政部頒布《企業(yè)內(nèi)部控制基本規(guī)范》，要求定時(shí)首先在上市公司全面實(shí)施。自《內(nèi)部會(huì)計(jì)控制規(guī)范》以來(lái)，針對(duì)事業(yè)單位的內(nèi)部控制制度建設(shè)的規(guī)范性文件中央并未出臺(tái)。建立健全醫(yī)院等公益事業(yè)單位內(nèi)部控制制度體系，建議從以下四個(gè)方面著手:第一，參考《企業(yè)內(nèi)部控制基本規(guī)范》重塑醫(yī)院內(nèi)部控制內(nèi)涵，尤其是在內(nèi)控目標(biāo)方面，要突出以社會(huì)利益和效益，即公益性的終極內(nèi)控目標(biāo)。第二，明確崗位人承擔(dān)的責(zé)任范圍、權(quán)限及獎(jiǎng)懲辦法等。第三，結(jié)合各單位實(shí)際，按照成本費(fèi)用的原則完善內(nèi)部控制方法和程序。第四，加強(qiáng)對(duì)薄弱環(huán)節(jié)和重要崗位的控制。形成一套針對(duì)醫(yī)院類單位的理論相對(duì)完整、在內(nèi)部控制方式、技術(shù)等方面有章可循的內(nèi)部控制制度體系。從微觀層面上看，由于每個(gè)行政事業(yè)單位的職能和業(yè)務(wù)特點(diǎn)不盡相同，各單位應(yīng)遵循最新的內(nèi)部控制相關(guān)規(guī)范，符合本單位具體情況，按照“實(shí)用性” 原則，制定符合單位實(shí)際、以合理的控制成本達(dá)到最佳控制效果，對(duì)單位人員具有普遍約束力的內(nèi)部控制制度。

(三)完善醫(yī)院全體職工的知識(shí)結(jié)構(gòu)，全面提升職工素質(zhì)

為加強(qiáng)醫(yī)院全面內(nèi)部控制，尤其是醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制，必須提高會(huì)計(jì)從業(yè)人員的政治及業(yè)務(wù)素質(zhì)，加強(qiáng)會(huì)計(jì)人員的思想品德修養(yǎng)，樹(shù)立正確的人生觀、價(jià)值觀。培養(yǎng)從業(yè)人員熱愛(ài)本職工作，刻苦鉆研業(yè)務(wù)，不斷更新觀念、更新知識(shí)，把自己培養(yǎng)成既精通業(yè)務(wù)，又熟悉政策的全面人才。財(cái)務(wù)人員擔(dān)負(fù)著對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)情況的反映、監(jiān)督、決策等職能，這要求財(cái)務(wù)人員必須具備扎實(shí)的基礎(chǔ)知識(shí)和熟練的專業(yè)技能，因此，必須加強(qiáng)對(duì)會(huì)計(jì)人員的在崗繼續(xù)教育，使他們及時(shí)掌握新知識(shí)，更新觀念。會(huì)計(jì)人員要及時(shí)提高業(yè)務(wù)素質(zhì)，沒(méi)有相應(yīng)的專業(yè)知識(shí)，內(nèi)部控制不可能有效實(shí)施。另外，醫(yī)院內(nèi)部控制不僅僅是財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)控制，在新的形勢(shì)下管理控制也不容忽視，醫(yī)院也需要高素質(zhì)的人員來(lái)管理，因此，提高管理人員的素質(zhì)，對(duì)于內(nèi)控制度及正常業(yè)務(wù)的開(kāi)展具有重要的意義。

(四)加強(qiáng)內(nèi)部監(jiān)督，實(shí)現(xiàn)審計(jì)獨(dú)立性

內(nèi)部監(jiān)督是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部控制目標(biāo)的必要手段，內(nèi)部審計(jì)是內(nèi)控監(jiān)督的重要組成部分，內(nèi)部審計(jì)在制度設(shè)計(jì)及執(zhí)行上的有效性直接影響著內(nèi)部監(jiān)督的質(zhì)量。內(nèi)部審計(jì)一般包括內(nèi)部財(cái)務(wù)審計(jì)和內(nèi)部經(jīng)營(yíng)管理審計(jì)。內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)其獨(dú)立性和權(quán)威性建設(shè)，比如，在醫(yī)院內(nèi)部推行經(jīng)濟(jì)責(zé)任負(fù)責(zé)制，將責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)直接與各決策層(包括內(nèi)部審計(jì)部門)掛鉤。所謂經(jīng)濟(jì)責(zé)任制，即按領(lǐng)導(dǎo)分工予以縱橫監(jiān)控，規(guī)定職責(zé)，相應(yīng)授權(quán)，從而實(shí)現(xiàn)各盡其職、相互協(xié)調(diào)、相互制約的控制目的，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)內(nèi)部審計(jì)的獨(dú)立性。在醫(yī)院最高管理層的直接領(lǐng)導(dǎo)下，獨(dú)立、客觀、全面審查醫(yī)院各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)，評(píng)價(jià)內(nèi)部控制目標(biāo)是否達(dá)到，并及時(shí)向管理層揭示和反饋醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理工作中的主要風(fēng)險(xiǎn)與薄弱環(huán)節(jié)，提出相應(yīng)改進(jìn)建議。

(五)加強(qiáng)崗位職責(zé)控制。

崗位職責(zé)控制要求醫(yī)院在組織結(jié)構(gòu)合理設(shè)置的基礎(chǔ)上，按照一定的原則及各業(yè)務(wù)流程特點(diǎn)，將各部門經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動(dòng)劃分為若干個(gè)具體的工作崗位，并將責(zé)任落實(shí)到人，明確各管理層次權(quán)責(zé)，使不相容職務(wù)相互分離，解決好權(quán)力制衡和內(nèi)部監(jiān)督約束的實(shí)質(zhì)問(wèn)題，使醫(yī)院經(jīng)濟(jì)工作在適當(dāng)授權(quán)、審批及監(jiān)督下協(xié)調(diào)、高效的運(yùn)行，尤其是在財(cái)務(wù)內(nèi)控中，最大限度地防范會(huì)計(jì)舞弊風(fēng)險(xiǎn)和差錯(cuò)。

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