我國農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展歷程及展望

摘要:農(nóng)村合作醫(yī)療為農(nóng)村人口提供基本醫(yī)療服務，有效緩解農(nóng)民“看病難、看病貴”的難題。農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)過萌芽、鼎盛、衰落和探索四個階段，逐步由傳統(tǒng)模式發(fā)展為新型農(nóng)村合作醫(yī)療。結合傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療衰落的原因，從籌資、管理、報銷三方面揭示新型農(nóng)村合作醫(yī)療的優(yōu)勢，并對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的可持續(xù)發(fā)展提出了相關建議。

關鍵詞:合作醫(yī)療;發(fā)展歷程;三農(nóng)問題

中圖分類號:F320 文獻標志碼:A 文章編號:1673-291X(2010)23-0050-03

解決廣大農(nóng)村居民的醫(yī)療保障問題，使農(nóng)民走出“因病致貧，因病返貧”的惡性循環(huán)，是構建和諧社會、建設社會主義新農(nóng)村的重要議題。我國建立了農(nóng)村合作醫(yī)療制度，并在此基礎上提出和發(fā)展了新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱“新農(nóng)合”)制度。近幾年的“兩會”又提出了進一步完善新農(nóng)合的政策和建議。有效實施新農(nóng)合制度對于解決農(nóng)民看病難問題，縮小城鄉(xiāng)差距，促進社會和諧發(fā)展具有深遠的意義。

一、農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展

(一)萌芽階段

1944年，農(nóng)村合作醫(yī)療以保健醫(yī)社和衛(wèi)生合作社的形式萌芽于陜甘寧邊區(qū)。隨后，在山西、河南、河北等省的農(nóng)村出現(xiàn)了一批由農(nóng)業(yè)生產(chǎn)合作社舉辦的保健站和醫(yī)療站。至1955年農(nóng)業(yè)合作化達到高潮，這也是解放后農(nóng)村合作醫(yī)療最早的表現(xiàn)形態(tài)。同時，衛(wèi)生部肯定了“合醫(yī)合防不合藥”(農(nóng)民看病時藥費自理，免收服務費、預防保健費)的農(nóng)村合作醫(yī)療制度，并逐步推廣。1959年11月，全國農(nóng)村衛(wèi)生工作會議在山西省稷山縣召開，正式肯定了農(nóng)村合作醫(yī)療制度。

(二)鼎盛階段

20世紀60年代后，農(nóng)村合作醫(yī)療在農(nóng)村呈現(xiàn)了逐步發(fā)展的良好態(tài)勢。雖然我國經(jīng)歷了“文化大革命”的沖擊，但毛澤東主席提出了著名的“6·26 指示”，號召“把醫(yī)療衛(wèi)生的重點放到農(nóng)村去”，并稱贊“合作醫(yī)療好”。農(nóng)村合作醫(yī)療以“村辦村管”、“村辦鄉(xiāng)管”、“鄉(xiāng)村聯(lián)辦”等多種管理機制在全國大范圍地發(fā)展起來。從1958年開始，農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋率僅有10%，到1962年接近50%，發(fā)展到1976年的90%，標志著我國農(nóng)村合作醫(yī)療進入鼎盛時期。

(三)衰落階段

1981年，我國農(nóng)村經(jīng)濟體制開始進行改革，家庭聯(lián)產(chǎn)承包責任制及統(tǒng)分結合的雙層經(jīng)營模式在全國農(nóng)村施行，使依賴于集體經(jīng)濟的農(nóng)村合作醫(yī)療失去了主要的資金基礎。農(nóng)民失去了國家提供的醫(yī)療保障，農(nóng)村合作醫(yī)療逐步走向衰落。1993年，國家再次關注農(nóng)村合作醫(yī)療，決定改革和重建醫(yī)療制度，但是出臺的改革政策中提出的仍然是“堅持民辦公助和自愿參加”的原則。1997年，農(nóng)村居民中參加合作醫(yī)療者僅為9.6%，農(nóng)村合作醫(yī)療沒有達到國家預想的實質(zhì)性好轉，幾乎陷入困境。

(四)新農(nóng)合探索階段

20世紀90年代以來，我國絕大部分農(nóng)村居民無醫(yī)療保障的問題依然沒有得到緩解。2002年10月，中共中央、國務院頒布了《關于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，明確指出要“逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”。2003年1月16日，國務院辦公廳轉發(fā)了衛(wèi)生部、財政部和農(nóng)業(yè)部所發(fā)的《關于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》，要求“從2003年起，各省、自治區(qū)、直轄市至少要選擇2—3個縣先行試點，取得經(jīng)驗后逐步推開，到2010年，實現(xiàn)在全國建立基本覆蓋農(nóng)村居民的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的目標，減輕農(nóng)民因疾病帶來的經(jīng)濟負擔，提高農(nóng)民健康水平。”2003年新農(nóng)合試點開始，截至2009年，全國新農(nóng)合參合人數(shù)超過8.3億，參合率為94%，籌資達821億元，全國新農(nóng)合籌資水平提高到每人每年150元，國家采取多種綜合措施方便就醫(yī)和報銷。在2010年3月召開的“兩會”中，人大代表關于如何完善新農(nóng)合制度，提出了構建全國性網(wǎng)絡推行全國“一卡通”、加大政府的財政投入等建議，積極探索新農(nóng)合的可持續(xù)發(fā)展。

二、傳統(tǒng)的農(nóng)村合作醫(yī)療衰落原因分析

(一)農(nóng)村集體經(jīng)濟的解體動搖了合作醫(yī)療賴以生存的經(jīng)濟基礎

傳統(tǒng)合作醫(yī)療的經(jīng)費主要由集體經(jīng)濟提供。1981年，我國農(nóng)村經(jīng)濟體制開始進行改革， 人民公社的“三級所有、隊為基礎”的體制變?yōu)橐约彝ヂ?lián)產(chǎn)承包責任制為基礎的“統(tǒng)分結合、雙層經(jīng)營”的體制。該體制的推行使農(nóng)村集體經(jīng)濟萎縮，由此，維持合作醫(yī)療正常運轉的資金籌集越來越困難。最終，傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療逐漸走向衰落。

(二)傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療無法適應經(jīng)濟體制的變化

20世紀80年代后，我國逐漸從計劃經(jīng)濟體制轉向市場經(jīng)濟體制，公共醫(yī)療機構由依賴政府財政撥款轉型為以服務換取收入。個人承包農(nóng)村衛(wèi)生網(wǎng)絡，壟斷傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療的局面逐步形成。醫(yī)療服務沒有保障、農(nóng)村藥品監(jiān)管不到位、藥價難以有效平抑等一系列問題由此產(chǎn)生，農(nóng)民“看病難、看病貴”的難題更加突出。

(三)國家對醫(yī)療事業(yè)的投入偏向城市

據(jù)《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》，1999—2007年，我國城鎮(zhèn)衛(wèi)生費用籌資額定比增長了近300%，占衛(wèi)生籌資總額的比例上升了23.32個百分點;農(nóng)村衛(wèi)生費籌資額定比增長了36.7%，占衛(wèi)生籌資總額的比例卻由45.82%下降為22.50%，拉大了城鄉(xiāng)居民人均享有的醫(yī)療衛(wèi)生資源的差距。

(四)傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療在制度上存在一定的內(nèi)在缺陷

傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療主要以小病治療和預防為主，將小病報銷包括在醫(yī)療保險中的政策導致了免費項目過多的狀況。而當時合作醫(yī)療籌資水平相對較低，容易造成入不敷出，這種制度上的缺陷不利于農(nóng)村合作醫(yī)療的持續(xù)發(fā)展。

三、新農(nóng)合的優(yōu)勢

20世紀80年代，傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療進入衰落階段，而恢復和重建工作的進展非常緩慢，農(nóng)民的健康、生命安全得不到保障，因此，建立新農(nóng)合變得尤為緊迫。新農(nóng)合制度減輕了農(nóng)民的看病負擔，使農(nóng)民得到真正的實惠，更有效地緩解了“三農(nóng)”問題，利于社會的和諧。相比較傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療，新農(nóng)合在以下幾個方面體現(xiàn)其優(yōu)勢。

(一)籌資方面

新農(nóng)合增加了中央與地方政府的財政投入，極大地調(diào)動了農(nóng)民參合的積極性。2002年10月，《中共中央、國務院關于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》明確指出:“從2003年起，中央財政對中西部地區(qū)除市區(qū)以外的參加新型合作醫(yī)療的農(nóng)民每年按人均10元安排合作醫(yī)療補助資金，地方財政對參加新型合作醫(yī)療的農(nóng)民補助每年不低于人均10元。”以南京市浦口區(qū)為例，自2003年推行新農(nóng)合制度以來，政府逐年加大財政投入，減輕農(nóng)民個人的負擔。政府財政投入占總籌資標準的比例由30%逐年增加至70%以上。以2005年與2007年為例，2005年人均籌資標準為50元，其中，農(nóng)民個人繳納24元，財政投入26元。到2007年人均籌資標準上升至110元，但農(nóng)民個人繳納的還是24元，政府財政投入增加了一倍多，達到86元。

(二)管理方面

新農(nóng)合以縣(市)為單位，有別于傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療的“村辦村管”、“村辦鄉(xiāng)管型”、“鄉(xiāng)村聯(lián)辦型”、“鄉(xiāng)辦鄉(xiāng)管型”等管理機制。這樣，擴大了新農(nóng)合的籌資范圍，增強了新農(nóng)合基金的抗風險能力。新農(nóng)合通過建立數(shù)字化的信息系統(tǒng)，使管理過程更加有效，同時方便農(nóng)民辦理登記、報銷等相關業(yè)務。新農(nóng)合還成立了相應的監(jiān)督組織，采取有力的措施，如建立新農(nóng)合專用賬戶、新農(nóng)合管理委員會定期向政府匯報工作、每季度公示制度等，更有利于確保新農(nóng)合制度在公平、公正的基礎上運行。

(三)報銷方面

新農(nóng)合是以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度，而傳統(tǒng)合作醫(yī)療把大病小病都包括在醫(yī)療保障體制之內(nèi)。將新農(nóng)合資金集中于大病補助的政策，可以在一定程度上避免農(nóng)民因病致貧、返貧，也更能提高資金運作的使用效率。國務院在關于推進社會主義新農(nóng)村建設的若干意見中提出，“在有條件的地方可實行大額醫(yī)療費用補助與小額醫(yī)療費用補助相結合的方法，既提高抗風險能力又兼顧農(nóng)民受益面。”可以看出，新農(nóng)合向“既保大病又保小病”的趨勢發(fā)展，在未來能使農(nóng)民從根本上得到健康保障。

四、對新農(nóng)合未來的展望

建立和完善新農(nóng)合制度是新時期發(fā)展農(nóng)村衛(wèi)生工作，深化農(nóng)村衛(wèi)生體制改革的一項重要而緊迫的任務，它關系到廣大農(nóng)民的健康保障，也為構建和諧社會提供重要保證。自2003年我國建立新農(nóng)合以來，新農(nóng)合制度建設已取得了顯著的成就，農(nóng)民“看病難、看病貴”的狀況已經(jīng)在一定程度上得到緩解，但仍需進一步改進。2010年的“兩會”上，新農(nóng)合的可持續(xù)發(fā)展作為“三農(nóng)”方面的一個重點被提出。經(jīng)過探索、實踐，為進一步推動新農(nóng)合的可持續(xù)發(fā)展，應重點關注以下幾個方面。

(一)宣傳方面

通過村廣播或宣傳畫報，村干部登門講解等多種途徑，對新農(nóng)合制度進行政策引導和宣傳教育，使農(nóng)民對報銷的理解不僅僅局限于宣傳單上的某個概念，而是真正了解報銷的具體程序和報銷藥品的范圍，并在實際報銷中享受政府福利。同時，注重宣傳的側重點和準確性，明確哪些項目可以報，哪些項目不能報，注意不宜夸大新型農(nóng)村醫(yī)療的好處，避免給農(nóng)民“什么都能報”的誤解，以免農(nóng)民預期與政府導向出現(xiàn)偏離。此外，政府可以采取安排參保農(nóng)民定期體檢等配套宣傳措施，鼓勵農(nóng)民積極參保。

(二)報銷方面

1.調(diào)整報銷目錄、范圍、封頂線

報銷目錄限制過多，使農(nóng)民的報銷額度受到影響，導致報銷比例過低的問題，挫傷了農(nóng)民報銷的積極性。因此，結合當?shù)剞r(nóng)民實際，適當增加報銷范圍是下一階段的發(fā)展趨勢。另外，提高住院報銷封頂線可以加強大病救助，防止出現(xiàn)農(nóng)民“小病不保、大病保不了”的狀況。這樣，能夠減輕農(nóng)民負擔，緩解“劫富濟貧”的不公平現(xiàn)象。

2.建設信息化平臺，推行全國“一卡通”，方便異地報銷

按照現(xiàn)行新農(nóng)合的規(guī)定，參合農(nóng)民必須回到戶口所在地才能報銷醫(yī)藥費。而目前，我國不少農(nóng)民常年在外務工，農(nóng)村人口流動性大。如果他們在異地生病住院，不便回家就醫(yī)，就無法享受到新農(nóng)合大病補償?shù)膬?yōu)惠政策;如果他們生小病，回家就醫(yī)的交通成本很可能大于報銷費用，這樣小病報銷便失去了意義。所以，為了使廣大外出打工的農(nóng)民從根本上受益，建設信息化平臺，推行全國“一卡通”，是未來新農(nóng)合發(fā)展的必然趨勢。它不僅可以解決農(nóng)民異地就醫(yī)報銷難的問題，更能運用“一卡通”及時準確地得到農(nóng)民參合、繳費、補償?shù)葦?shù)據(jù)信息，了解醫(yī)療機構診斷、治療、用藥和收費情況。

(三)管理方面

1.完善基層衛(wèi)生機構建設

通過增建農(nóng)村衛(wèi)生所，配備相應的農(nóng)村衛(wèi)生員，逐步完善鄉(xiāng)村醫(yī)療服務網(wǎng)絡，爭取做到讓廣大農(nóng)民“小病不出村，大病不出鄉(xiāng)”，方便農(nóng)民就醫(yī)。政府不僅要增加農(nóng)村醫(yī)療服務網(wǎng)點，還應重視人才的培養(yǎng)，如提高薪酬和福利，減少農(nóng)村衛(wèi)生員的流失率;鼓勵大學生到基層衛(wèi)生所就業(yè)，或建立農(nóng)村基層衛(wèi)生人才專門培養(yǎng)渠道，采用定向培養(yǎng)方式，培養(yǎng)適用于農(nóng)村基層的醫(yī)學類專科生來擴充醫(yī)療隊伍等。

2.規(guī)范定點醫(yī)療機構服務行為

目前，定點醫(yī)療機構存在濫用藥物和檢查手段、過高收費、管理不嚴等問題，所以，有必要進一步規(guī)范定點醫(yī)療機構的服務行為。一方面，制定完善的定點醫(yī)療機構監(jiān)督評價體系，改事后處罰為事前監(jiān)督，從而有效降低定點醫(yī)療機構違規(guī)行為的發(fā)生概率。另一方面，綜合服務質(zhì)量、 收費水平、 參合農(nóng)民的評價等制定科學的動態(tài)考核獎罰制度，對于考核優(yōu)秀的要給予相應的激勵， 對于不符合要求的給予通報批評乃至取消定點資格，同時，鼓勵醫(yī)療機構之間的競爭，促進他們降低經(jīng)營成本，提高服務質(zhì)量。

3.加強新農(nóng)合醫(yī)療機構的監(jiān)管

新農(nóng)合管理辦公室作為新農(nóng)合的監(jiān)管機構，工作人員和工作場所大多設在醫(yī)療機構內(nèi)，不僅管理新農(nóng)合基金，也對醫(yī)療機構的經(jīng)營效益負責，存在職責未完全分離的問題。因此，需要將管理和監(jiān)督的職能分離，由政府衛(wèi)生部門對醫(yī)療機構進行管理，而新農(nóng)合管理辦公室應切斷與醫(yī)療機構的利益關聯(lián)，保持獨立性，真正發(fā)揮監(jiān)管作用。另外，新農(nóng)合也可以借鑒國外的先進做法，如日本的“第三方審核制度”、美國的醫(yī)療專家監(jiān)督過程，從而有效控制醫(yī)療服務質(zhì)量、價格和成本。

(四)法制方面

目前，由新農(nóng)合管理辦公室負責管理和監(jiān)督新農(nóng)合事務，但只有監(jiān)督管理權，而沒有相應的行政處罰權，影響監(jiān)管效果，并且農(nóng)民對新農(nóng)合缺乏參與、監(jiān)督和發(fā)言權。因此，需要建立具有法律法規(guī)的規(guī)范性文件來保障新農(nóng)合的運行和管理，讓農(nóng)民真正融入新農(nóng)合的建設中，使新農(nóng)合制度不斷完善、持續(xù)健康發(fā)展。

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The rural cooperative medical system development process and expectation

ZHANG Dong，LIU Han，WU Yan-si

(Nanjing audit college，Nanjing 211815，China)

Abstract: Cooperative medical service for the rural population in rural areas provides basic medical services effectively relieve the peasants“the doctor in a difficult and expensive，” the problem. the cooperative medical service after bud， its decay， and explore the four stages， from traditional mode of development in the countryside for new cooperative medical service. To combine tradition of the cooperative medical service to decay， from the financing， management， on three aspects that type of the cooperative medical service， for new cooperative medical service in rural areas of sustainable development made the relevant proposals.

Key words: cooperative medical system; development process; three rural issues