加強醫保資金管理 提高醫院財務管理水平

摘要:隨著新醫改政策的出臺，全民參保意識逐步提高，參保人數的比率將提高到90%以上，相應醫院墊支醫保資金將進一步加大。為了加強醫院醫保資金管理，完善醫保管理制度，A醫院通過定期核對賬務及科目設置等方法建立起一套科學的醫保財務核算體系。此方法解決了醫院醫保往來賬中以前存在的問題，進一步保全了醫院資產，提高了醫院財務管理水平。

關鍵詞：醫保；財務管理；醫院

中圖分類號：C93文獻標志碼：A文章編號：1673-291X（2010）36-0090-02

隨著《中共中央、國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》出臺，公立醫院面臨著更大的挑戰，新醫改政策逐步將公立醫院補償由服務收費、藥品加成收入和財政補助三個渠道改為服務收費和財政補助兩個渠道。逐步取消藥品加成，國家倡導全民參保，在三年內，參保率將提高到90%以上。隨著參保人數劇增，相應醫院墊支醫保資金將進一步加大，加強醫院醫保資金管理，理清醫保往來賬目刻不容緩。我院是一所公立醫院，在新的醫療保險制度建立后，不斷摸索醫保財務管理方法，逐步建立起一套醫保賬務的核算體系，筆者針對在實際應用中遇到的一些問題，就此談一點粗淺的看法，與大家共同商榷。

一、現行醫院醫保賬務處理流程

1.實現門診、住院收入，發生醫保統籌掛賬時，財務科根據醫療保險統籌費用結算單，按醫院實際墊付的統籌金額做“ 借：應收醫療款/醫保統籌掛賬；貸：醫療收入或藥品收入”。

2.醫院醫療保險管理部門月末負責向省市醫療保險事業處提供醫院該月醫保統籌掛賬情況，省市醫療保險事業處根據醫院提供的醫保統籌掛賬情況進行核算審核，然后根據審核后的墊付金額向醫院撥付。

3.醫院收到省市醫療保險事業處撥付的醫療保險統籌金時，按實際撥付統籌金額做“借：銀行存款；貸：應收醫療款/醫保統籌掛賬 ”。

二、現行賬務處理中存在的問題[1]

1.賬目混亂。賬簿中不能準確地反映出省市醫保處欠醫院的墊付金額。醫院月底與省市醫保中心結算時，并不能完全收回墊付款。省市醫保中心首先要從“實際結算金額”中扣除審核的不合理費用（此款被醫保處扣除，不再返還），再扣留一定定額地超支款（也可能為定額獎勵款），再從扣除上述費用后的墊付款中扣留5%～10%的保證金（此部分款項由省市醫保處年終對醫保定點醫院按一定的指標和標準考核之后，根據考核得分予以返還），最后將余額撥付給醫院。而醫院在進行會計處理時，恰恰沒有將不合理費用、扣留的定額超支款及保證金予以反映，而是按實際收到款項進行記賬，沖銷“應收醫療款-醫保統籌掛賬”，于是虛增了應收醫療款余額，也沒反映出醫院醫保虧損金額，造成會計信息失真。

2.會計核算科目單一。由于所有科目都在“應收醫療款/醫保統籌掛賬”中反映，不能清晰地反映醫保往來業務中的具體內容和特殊情況，不便與省市醫保處核對賬務，無法滿足醫保業務會計核算的需要。

3.醫院的醫保管理部門與財務部門為兩個相互獨立的部門，從上述流程可以看出，由醫保管理部門每月負責向省市醫保處申請醫保墊支款，對于醫保管理部門申請的墊支款和財務部門實現收入時記錄的醫保統籌掛賬是否相符，兩部門各行其是，未進行過核對，久而久之財務一級賬務反映的統籌掛賬余額與醫保管理部門反映的統籌掛賬余額就會存在較大差異。

4.多數醫院醫保管理部門未建立醫保往來明細賬，對醫院申報的醫保統籌額是否全額轉回不得而知，不能提供未返還的統籌掛賬額參保患者明細。這樣會造成醫院資金在不知不覺中流失。

三、對策

針對出現的問題，筆者認為，在“應收醫療款/醫保統籌掛賬”科目下增設“門診醫保統籌掛賬”、 “住院醫保統籌掛賬”、“醫保虧損”、“醫保保證金”等三級明細科目，專門用來核算有關醫保往來賬務的核算情況。

1.每月收到醫保墊付款時，醫院醫保辦根據省市醫保處返款情況設置表格，該表格可全面清晰地反映出在此次返款中所扣留的保證金、虧損、盈余等情況。表格格式（見表1）。

該表格平衡關系：門診醫保統籌掛賬+住院醫保統籌掛賬-醫保虧損-醫保保證金+醫保盈余=實際返款數

財務科根據醫保辦提供的此表格進行醫保統籌掛賬、醫保保證金、醫保盈虧等賬務處理。通過這幾類科目的賬面余額則可知道未嚴格執行醫保政策醫院承擔的損失及省市醫保局尚欠醫院的醫保墊付款。同時也便于對賬，及時追回欠款，減少不必要的經濟損失。

2.建立對賬制度，定期核對賬務。對賬科目主要包括：醫保統籌掛賬、醫保保證金、醫保虧損、醫保盈余等。（1）首先醫院醫保管理部門應建立起二級明細賬。就醫保虧損、盈余等項目分別省市醫保處建立患者個人明細臺賬。這樣可以了解哪類患者、哪類病種虧損或盈余多，便于向社保局申請調整定額標準，也能為政府部門提供決策依據。（2）醫院財務與醫保兩部門月末定期核對賬務。對賬方法參照銀行余額調節表法，將對賬最終結果形成書面東西，并由兩部門簽字確認。如：表2為我院“門診醫保統籌掛賬”余額對賬調節表；表3為某月醫保統籌掛賬分析表。

表2僅為我院門診醫保統籌掛賬對賬調節表，還可以建立住院醫保統籌掛賬、醫保保證金、醫保虧損等對賬調節表。通過每月編制“醫保統籌掛賬余額調節表”（即表2），財務部門與醫保部門可以及時核對雙方賬務，并可以知道截至對賬日社保局尚欠醫院多少墊支款，但表2不能分清具體是某個月某個醫保處的墊支款還未返還完，通過編制表3 “某醫保處醫保統籌掛賬分析表”，便可清晰明了的知道某月某醫保處尚欠我院醫保墊支款還有多少（即未結算金額）。這樣對應收醫療款做到心中有數，一方面了解醫保欠費賬齡，另一方面可以催要賬齡長的的墊支款。

3.建立定期分析制度。（1）建立一系列分析指標體系，分析指標如下[2]：

醫保患者創造收入占業務收入比例=醫保患者創造收入÷同期業務總收入

醫院墊付資金占醫保患者創造收入比例=醫院墊付資金÷同期醫保患者創造收入

凈虧損額占醫院墊付資金=凈虧損額÷醫院墊付資金

上述分析指標可以以全院為一個分析對象，使領導決策層了解醫院總體概況，最關鍵是以各醫療單元作為一個分析對象，使其嚴格按醫保政策執行，給醫院減少經濟損失。（2）從各病區獎金中扣除一定比例作為醫療保險責任金，根據分析考核結果予以是否償還，減輕醫院負擔。

參考文獻：

[1]陳玉燕.醫院醫保往來賬中存在的問題及對策[J].中國衛生經濟，2004，(8):69.

[2]薛明.全國衛生部門綜合醫院門診病人和住院病人醫療費用情況分析[J].中國衛生經濟，2002，(8).

[責任編輯 陳丹丹]