新型農(nóng)村合作醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償分析

摘 要:新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱新農(nóng)合)制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)村醫(yī)療互助共濟(jì)制度，新農(nóng)合制度中補(bǔ)償制度合理與否直接關(guān)系到農(nóng)民的受益面和受益程度以及農(nóng)民參與的積極性。探討了影響參合農(nóng)民住院補(bǔ)償?shù)囊蛩兀M(jìn)一步提高參合農(nóng)民住院補(bǔ)償水平提出建議。

關(guān)鍵詞:新型農(nóng)村合作醫(yī)療;費(fèi)用補(bǔ)償;影響因素;建議

中圖分類號:F84

文獻(xiàn)標(biāo)識碼:A

文章編號:1672-3198(2010)08-0254-01

新型農(nóng)村合作醫(yī)療自2003年試點(diǎn)工作開展以來取得了顯著成效，制度框架和運(yùn)行機(jī)制基本形成，覆蓋面逐年擴(kuò)大，參合農(nóng)民逐年增加，受益面逐步擴(kuò)大。2006年，超過75%的新農(nóng)合基金用于住院補(bǔ)償，但從補(bǔ)償情況來看，獲得住院補(bǔ)償?shù)膮⒑限r(nóng)民比例偏低，且參合農(nóng)民的實(shí)際住院補(bǔ)償比增幅緩慢，一些地區(qū)參合農(nóng)民次均住院費(fèi)用的增長速度已超過了人均補(bǔ)償費(fèi)用的增長速度，造成這一現(xiàn)象的原因是多方面的。

1 影響因素分析

1.1 參合情況

新農(nóng)合作為一種互助共濟(jì)制度，參加的人數(shù)越多，社會化程度就越高。根據(jù)大數(shù)法則，新農(nóng)合要提高其抗風(fēng)險能力應(yīng)將盤子盡量做大，提高參合率，從而更好的發(fā)揮其醫(yī)療保障功能。表1為新農(nóng)合開展以來的覆蓋面、參合率、住院補(bǔ)償人次比例及實(shí)際住院補(bǔ)償比的情況。

陳在余在假定籌資費(fèi)用為每人每年為30元，新農(nóng)合的管理費(fèi)用為零，“小病農(nóng)民自付，大病合作醫(yī)療”模式下計(jì)算出了農(nóng)民的最大保障水平，結(jié)果如表二。

由上表我們可以不難看出，隨著新農(nóng)合覆蓋面和參合率的增加，住院補(bǔ)償人次比和實(shí)際住院補(bǔ)償比有逐年上升的趨勢，實(shí)際住院補(bǔ)償比與新農(nóng)合的覆蓋和參合率成正比關(guān)系。

1.2 籌資水平

籌資水平是影響參合農(nóng)民住院補(bǔ)償水平提高的一個重要因素。因此，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，合理提高參合農(nóng)民的個人繳費(fèi)水平，增強(qiáng)各級財政對新農(nóng)合的支持力度，將直接影響到住院參合農(nóng)民補(bǔ)償水平的提高。目前新農(nóng)合實(shí)行個人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助三者相結(jié)合的籌資機(jī)制，中央和地方財政近年來已加大了對新農(nóng)合的支持力度，增強(qiáng)了廣大農(nóng)民對新農(nóng)合的信心，促進(jìn)了新農(nóng)合的穩(wěn)定發(fā)展，但也存在一定問題。一是尚未建立與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展同步的、合理增長的籌資增長機(jī)制;二是財政補(bǔ)助資金尤其是地方財政補(bǔ)助資金還不能及時足額到位。

1.3 基金使用情況

從全國總體水平來看，新農(nóng)合的基金使用情況體現(xiàn)了“以大病統(tǒng)籌為主”的宗旨，用于住院補(bǔ)償?shù)幕鹬С黾s占基金支出總額的75%左右。但由于實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)不足、對當(dāng)?shù)蒯t(yī)療服務(wù)利用和醫(yī)療費(fèi)用底數(shù)及變化趨勢不夠清楚，以及擔(dān)心基金透支等原因，一些地區(qū)，尤其是新開展新農(nóng)合工作的縣(市、區(qū))，存在統(tǒng)籌補(bǔ)償方案偏于保守，費(fèi)用報銷限制過多，使新農(nóng)合基金結(jié)余過多，影響了參合農(nóng)民住院補(bǔ)償受益水平的提高。

1.4 參合中的“逆向選擇”

健康保險領(lǐng)域的經(jīng)典難題是健康狀況差的人群參加保險的積極性高，而健康狀況好的人群卻不愿參加。相關(guān)研究表明，農(nóng)民的健康保健意識和對新農(nóng)合的認(rèn)知情況是影響農(nóng)村居民參合意愿的主要因素。新農(nóng)合堅(jiān)持以家庭為單位自愿參加的原則，在部分地區(qū)存在得大病概率很低的青壯年主體家庭不參加新農(nóng)合的現(xiàn)象，這種現(xiàn)象的極端結(jié)果就是參合人群主要是以老人和孩子為主的疾病高風(fēng)險人群。“逆向選擇”將導(dǎo)致參合率低和疾病高風(fēng)險人群比例高，這些都將直接影響到新農(nóng)合籌資的多少和補(bǔ)償比例的高低，影響到參合農(nóng)民的住院補(bǔ)償水平。

1.5 參合農(nóng)民收入存在差異，醫(yī)療保障需求不同

農(nóng)民的收入水平?jīng)Q定了其醫(yī)療消費(fèi)水平。目前的對于大部分參合農(nóng)民而言，生病就醫(yī)首選的是門診，從補(bǔ)償人次來看，門診補(bǔ)償?shù)娜舜我h(yuǎn)多于住院補(bǔ)償?shù)娜舜危@也是參合農(nóng)民住院補(bǔ)償受益面較小的原因之一。

對于家庭條件貧困的參合農(nóng)民而言，“小病拖、大病抗”的現(xiàn)象仍然相當(dāng)普遍。生病而不及時就醫(yī)，一方面致使參合農(nóng)民得到門診和住院補(bǔ)償?shù)臋C(jī)會大大降低，另一方面，小病拖成大病，將發(fā)生更大的住院醫(yī)療費(fèi)用，影響到參合農(nóng)民實(shí)際住院補(bǔ)償比的提高。對于部分收入水平較高的參合農(nóng)民而言，生病住院往往選擇較高級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級別越高，得到的住院補(bǔ)償比例就越低，這是影響參合農(nóng)民實(shí)際住院補(bǔ)償比提高的一個重要原因。

2 討論和建議

2.1 政府部門應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大新農(nóng)合覆蓋面，提高參合率，建立穩(wěn)定可靠、穩(wěn)步增長的籌資機(jī)制并提高基金使用率

籌資水平?jīng)Q定補(bǔ)償能力，在現(xiàn)有籌資水平的基礎(chǔ)上，提高農(nóng)民個人繳費(fèi)水平，增加各級財政補(bǔ)助金額，建立穩(wěn)定可靠、穩(wěn)步增長的籌資機(jī)制，特別是建立政府籌資水平隨經(jīng)濟(jì)或財政收入增長而增加的制度對于新農(nóng)合制度的持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展尤為重要。各級新農(nóng)合主管部門在補(bǔ)償方案制定時，應(yīng)在不突破基金總額的前提下，進(jìn)一步提高基金使用率，降低起付線，提高封頂線，加大補(bǔ)償比例，擴(kuò)大補(bǔ)償范圍。

2.2 增強(qiáng)新農(nóng)合政策的宣傳，引導(dǎo)正確的醫(yī)療消費(fèi)

參合農(nóng)民的逆向選擇會導(dǎo)致新農(nóng)合抗風(fēng)險能力的降低，造成逆向選擇的原因之一是廣大農(nóng)民對新農(nóng)合政策的認(rèn)知程度不深和保健意識薄弱。廣大農(nóng)民對新農(nóng)合基本政策了解得越多，對政策落實(shí)的擔(dān)心就越少，參合的積極性就越高。因此，各地應(yīng)采取多種措施，加大對新農(nóng)合政策的宣傳力度，通過健康教育等方式增強(qiáng)廣大農(nóng)民的健康保健意識和互助共濟(jì)意識。同時，要引導(dǎo)參合農(nóng)民采用正確的醫(yī)療消費(fèi)模式，改變“小病拖、大病抗”的局面，充分利用衛(wèi)生資源，尤其是基層衛(wèi)生資源，促進(jìn)參合農(nóng)民住院補(bǔ)償水平的提高。

2.3 加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管

醫(yī)療價格影響參合農(nóng)民住院補(bǔ)償水平的提高，各地應(yīng)吸取先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，積極采取措施加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲。同時，參合農(nóng)民的大量縣外就醫(yī)，造成基層衛(wèi)生資源的閑置和浪費(fèi)，大醫(yī)院醫(yī)療本高，患者的費(fèi)用負(fù)擔(dān)也更重，新農(nóng)合的報銷比例隨醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別的上升而降低，除去新農(nóng)合補(bǔ)助的部分，參合農(nóng)民的自付部分仍然很高，因此，制定各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理分流的住院補(bǔ)償比例，引導(dǎo)參合農(nóng)民充分利用基層衛(wèi)生資源，有利于提高住院參合農(nóng)民的補(bǔ)償水平，更大程度的減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2.4 全面建立對門診大病，包括慢性病和花費(fèi)大的特殊病種的補(bǔ)償制度

門診大病如少數(shù)常見病、慢性病和一些特殊病種雖然不住院，但也需要較高的醫(yī)療費(fèi)用，對農(nóng)民來說負(fù)擔(dān)也較重，其補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)不能與一般門診補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)等同。可以考慮對實(shí)行門診慢性病的地方，科學(xué)測算人均門診費(fèi)用，未實(shí)行門診慢性病補(bǔ)償?shù)牡胤剑T診補(bǔ)償封頂線由慢性病人的年平均醫(yī)藥費(fèi)按住院補(bǔ)償比例測算得出，也就是超過此費(fèi)用的服務(wù)就屬于應(yīng)接受住院服務(wù)的疾病。但應(yīng)審慎確定要納入的病種，實(shí)行備案審查制度。

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