重型顱腦損傷92例臨床診治分析

摘 要 目的:總結重型顱腦損傷患者的救治體會。方法:對92例GCS評分<8分的重型顱腦損傷患者的治療方法及治療結果進行回顧性總結和分析。結果:92例患者按G#8226;C#8226;S評分恢復良好52例(56.5%)，輕、中殘9例(9.7%)，重殘6例(6.5%)，植物生存4例(4.3%)，死亡21例(22.8%)。結論:爭取時間，早期診斷，積極的手術治療，給予腦組織充分的氧供，防止各種并發癥的發生，盡量減少繼發性的腦損傷，是提高重型顱腦損傷病人生存率及生存質量的關鍵。

關鍵詞 重型顱腦損傷 治療 分析

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.22.047

AbstractObjective:To summarize the management experience for patients with severe craniocerebral injury.Methods:The clinical date of 92cases with severe craniocerebral injury (G#8226;C#8226;S score<8)was analyzed retrospectively.Results: 52 cases with good recovery(56.5%)，9 cases with low or moderate grade disability(9.7%)，6 cases with severe disability(6.5%)，4 cases were in suspended animation(4.3%)，and 21cases died(22.8%).Conclusions:The key method to improve the survival rate and the quality of life of patients with severe craniocerebral injury are early diagnosis，actively operational decompression，sufficient supply of oxygen for brain tissue，preventing and controlling complication，and reduce the secondary brain damage.

Key WordsSevere craniocerebral injury;Treatment

本文對我科2006～2009年收治的92例重型顱腦損傷病人的臨床救治分析。

資料與方法

本組92例入院時均經頭顱CT診斷，并按GCS評分，以GCS評分<8分為重型顱腦損傷的診斷標準。其中男68例，女24例;年齡4～69歲;交通事故61例(66%)，高處墜落傷19例(13%)，暴力打擊傷12例(21%)。

傷情資料統計及診斷:本組閉合性損傷64例，開放性損傷28例;受傷致就診時間平均1.7小時。廣泛顱骨骨折、硬腦膜外血腫34例，其中包括幕上幕下騎跨式血腫7例;CT顯示為廣泛顱骨骨折，硬膜外及硬膜下混合型血腫形成6例;彌漫性腦挫裂傷合并單側或雙側腦內血7例;腦挫裂傷并發單側或雙側硬膜下血腫30例;嚴重顱腦受傷合并顱內血腫伴有其他部位嚴重損傷的15例:單一或(合并)肢體骨折，內臟損傷，肋骨骨折、血氣胸、肺挫傷。CT提示(或)術中均發現顱骨不同程度骨折。枕頂部傷37例，額顳部55例。

臨床表現及資料結果:①意識情況:均有嚴重的意識障礙，即淺昏迷至重度昏迷不等。②入院時瞳孔:單側瞳孔散大39例，恢復良好30例，輕、中殘9例，無死亡;雙側瞳孔散大的有31例，重殘 6例 ，植物狀態生存4例，死亡21例，死亡率67.7%。③15例合并其他臟器嚴重損傷的，如肢體骨折，內臟損傷，多根肋骨骨折合并血氣胸、肺挫傷、休克等，其中死亡9例，死亡率60%，重殘3例，恢復良好3例。④入院時有嘔吐窒息或嚴重顱底骨折出血致氣道受阻血氧分壓低下，需立即行氣管切開或插管通氣15例，死亡10例，死亡率66.6%。

治療方法:本組均行開顱手術治療。單純血腫清除術62例，或加用去骨瓣減壓術14例，或加額極顳極切除內減壓7例。合并其他臟器損傷，與他科協作先后手術者15例。雙側額葉病變采用冠狀切口或雙側翼點入路，以單側額葉病變為主的，采用重側翼點入路、輕側額葉入路。額顳頂葉腦挫裂傷伴或不伴有硬膜下血腫或彌散性腦腫脹者采用目前提倡的標準大骨瓣切口入路，清除血腫和失活的腦挫裂傷組織，徹底止血，硬腦膜解張力縫合，硬腦膜下、外放置引流管引流、觀察。視術中情況決定保留或去骨瓣減壓。

結 果

本組92例，恢復良好52例，輕中殘9例，重殘6例，植物狀態生存4例，死亡21例，死亡率22.8%。

討 論

重型顱腦損傷是腦神經外科常見的問題，病死率高(26%～50%)[1]，本組死亡率稍低(22.8%)，除原發性或繼發性損傷等因素外，積極正確的手術治療、術后周到管理也是影響預后的重要因素。對廣泛性骨折、嚴重腦損傷、顱內出血、腦疝形成的患者應盡早開顱手術，術后積極有效穩妥的治療是提高療效的關鍵。

認真做好院前急救和術前工作，為手術及后續治療做好鋪墊。這類病人的受傷地點一般在道路或工地等，現場急救醫師應該認真檢查意識狀況、瞳孔情況、頭顱血腫及皮膚裂口、有無耳鼻孔出血或腦脊液漏、肢體自主運動、睜眼、語言等情況。對有出血、休克者應積極處理。發現有瞳孔散大、顱內高壓、腦疝形成者可立即給予20%甘露醇靜滴。對有嘔吐物致氣道堵塞的，應立即清除氣道分泌物或氣管插管，甚至氣管切開。

積極正確處理手術關:①盡快盡早實施手術是病人獲得救治最為首要最為關鍵的一步。及時開顱血腫清除、止血、減壓，可以及早地解除腦疝。有人提出救治的黃金時間為1小時為宜[2]。②對嚴重腦挫裂傷并發硬膜下血腫，尤其遍及額顳頂區的血腫，可采用目前國內外提倡的標準外傷大骨瓣開顱[3]。優點:有利于清除額顳頂硬膜外、硬膜下及腦內血腫;清除額葉、顳前以及眶回等腦挫裂傷區壞死的腦組織;控制顱前窩、顱中窩顱底出血;控制矢狀竇橋靜脈、橫竇以及巖竇撕裂大出血等[4]。對于硬腦膜外血腫，骨瓣盡量夠大，骨窗應該完全圍繞血腫，這樣利于懸吊止血，減少硬膜剝離繼發血腫。③對于術前已有鉤回疝，清除挫裂傷灶及血腫后腦壓不緩解;或腦壓稍緩解，呼吸循環仍然很差，腦搏動未恢復者;術前就有雙側瞳孔散大、去大腦強直、術后腦壓緩解不明顯、彌散性腦組織腫脹、術中發生腦彭出等均可考慮行去骨瓣減壓術。但是去骨瓣減壓有可能帶來較多問題，如腦膨出、腦積水、顱骨缺損等，應嚴格掌握指征。因此可根據術前顱腦損傷的總體評價或術中減壓情況決定。根據散大的瞳孔是否縮小，減壓是否充分，腦搏動是否恢復，有無術中腦膨出等綜合考慮。去骨瓣減壓的優點是減壓充分，能有效的緩解顱內高壓。本組的26例行去骨瓣減壓均取得較好療效。保留骨瓣必須術后密切觀察瞳孔及意識狀況，及時復查腦CT等。如果清除血腫及挫裂傷灶后腦壓緩解不很明顯，可考慮行額極和(或)顳極切除術，本組有7例行額顳極切除術后恢復較好。④對于開放性顱腦損傷，在受傷后的基層醫院或120接診時不宜單純簡單的頭皮縫合，在沒有很好的止血情況下，可能因出血加速腦疝形成。對于閉合性顱腦損傷、腦疝形成者，緊急情況可考慮立即給予顳肌下切開減壓。即在顳部耳廓上方迅速切開頭皮，顱骨鉆孔擴大骨窗清除部分血腫，達到減低顱壓、緩解腦疝、迅速改善病情的目的。本組有20例采用此方法。⑤對于術中出血處理:硬膜出血可直接電凝出血點，再加以硬腦膜懸吊大多見效。腦膜中動脈出血應根據具體情況選擇方式止血或綜合運用。對于腦表面或腦內動脈出血盡量保護性止血。對于較大的靜脈出血如側裂靜脈、Labbe靜脈、中央溝靜脈出血，盡量避免電凝。對上矢狀竇、橫竇及乙狀竇撕裂引起的大出血，可用明膠海綿疊壓或用肌塊壓迫，切忌盲目電凝或簡單縫扎，否則出血會更加劇烈而難以控制。⑥對于腦挫裂傷與血腫混雜者，血腫及碎裂失活的腦組織原則予以清除，但是對于重要功能區如顳葉上回后部、中央溝附近、頂葉或枕葉等應慎重。對于直徑>1cm的腦內表淺的血腫應清除，深部血腫較大，有明顯壓迫腦組織移位、引起顱內高壓，應該小心分開腦組織給予清除。對于較小的血腫可保守自行吸收。⑦手術中可能出現急性腦彭出或腦腫脹，主要原因可能是有新的血腫形成或腦血管張力自主調節能力的喪失而出現的急性腦血管擴展。采取最有效的處理辦法控制低血壓，收縮壓控制在8.0～12.0kPa時間是2～4分鐘，必要時給予脫水、過度換氣法等大多有效。對于有顱內他處血腫的增大者，必須手術清除。

處理好術后關:①術后的觀察與監護是手術治療的重要補充環節。重度顱腦損傷的病人術后必須重癥監護。主要觀察患者的瞳孔大小及變化，意識狀況、血氧飽和度、肢體活動、睜眼活動、生命體征。包括引流情況、氣道的通氣狀況。對于血氧飽和度低、氧分壓下降的，或估計病人昏迷時間較長，短時間內難蘇醒的，可早期行氣管切開術，改善通氣，利于減輕腦水腫。②脫水治療是術后必不可少的。主要是通過提高血內滲透壓及利尿的方法使腦組織內水分及腦脊液減少，從而達到降低顱內壓的目的。主要使用20%甘露醇250ml，每4～12小時靜脈滴注。或甘油果糖溶液250ml，6～12小時靜脈一次。目前國內大多醫師主張呋塞米+甘露醇+白蛋白聯合使用的方法，該方法是目前減低顱內壓最佳方案。但是減壓藥注意要有針對性使用，且注意不宜長期使用，以免導致電解質紊亂，加重心腎功能損害。可配以激素治療，有穩定膜結構作用，恢復血腦屏障，改善腦水腫。③亞低溫治療。亞低溫是指利用人工的方法將病人的體溫控制到28～35℃，是淺低溫和中低溫的總稱。主要適用于嚴重的顱腦損傷包括原發腦干或丘腦下部損傷、去腦強直等并發中樞性高熱的病人。我院采用氯丙嗪50mg+異丙嗪50mg+哌替啶100mg+5%葡萄糖液中滴注，抑制植物神經而達到降溫。亞低溫持續3～5天，降低深度視病情而定，一般降至32～35℃為宜。體溫讓病人自然恢復。近年來有人主張肌松冬眠合劑+呼吸機+冰毯亞低溫治療，該法好處在于無寒戰和呼吸對抗所致的腦內壓波動。本組17例采用亞低溫治療降低了病死率。④對于病情平穩，凡是有高壓氧治療指征的患者，可以早期給予高壓氧治療。資料表明，高壓氧吸入血氧彌散量可增加近20倍。可中斷因為腦缺血缺氧導致的腦水腫，對促醒及減少外傷后遺癥作用是非常肯定的。⑤綜合用藥，合理用藥，防止并發癥。注意加強感染控制，合理用藥，防止消化道應激潰瘍出血。靜脈或胃腸營養支持，補充維生素也是必可少的。防止電解質紊亂、代謝性酸堿失衡，控制癲癇發作，加強病人的翻身拍背吸痰護理也是非常重要，防止各種并發癥的發生。對病人的康復及生命的延長是很有幫助的。

總之，及早診斷，積極的手術治療，充分止血、減壓，防止各種并發癥的發生，盡量減少繼發性的腦損傷，是提高重型顱腦損傷病人生存率及生存質量的關鍵。

參考文獻

1 陶家驊.預測嚴重顱腦外傷專柜的諸多因素.國外醫學#8226;神經病學神經外科學分冊，1986，13(6):293.

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3 江基堯.簡紹一種國外常用的顱腦外傷標準大骨瓣骨瓣開顱術[J].中華神經外科雜志，1998，14(6):38.

4 江基堯，李維平，徐蔚，等.標準外傷大骨瓣與常規開顱治療重型顱腦損傷多中心前瞻性臨床對照研究.中華神經外科雜志，2004，20:37-40.