肝硬化患者腹腔鏡膽囊切除術的治療體會

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.22.066

分析我市1996年8月～2009年7月采用腹腔鏡膽囊切除術(LC)治療肝硬化伴膽囊結石患者46例，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

我市1996年8月～2009年7月采用LC治療肝硬化伴膽囊結石患者46例，男20例，女26例;年齡22～81歲，平均49歲。其中肝炎性肝硬化35例，酒精性肝硬化5例，布卡綜合征所致2例，血吸蟲性肝硬化2例，其他病因不明2例。肝功能Child分級A級30例，B級15例，C級1例。慢性膽囊結石膽囊炎40例，急性結石膽囊炎6例。

低蛋白血癥者(白蛋白小于30g/L)補充白蛋白或血漿。膽囊均為完整切除。肝下放置腹腔引流管21例。術后24小時后進食流質，常規(guī)補液，抗生素應用3天，3天后行肝功能測定。

結 果

手術時間20～70分鐘，平均40分鐘。術中出血20～150ml，平均60ml。術中無轉開腹。放置腹腔引流管的患者每日引流量為40～200ml，為淡紅血性液，有2例術后出現(xiàn)明顯出血情況，均經保守治療得到控制。拔管時間為2～4天。無死亡病例。

討 論

術前肝功能評估與手術指征掌握:肝硬化患者行膽囊手術的危險性顯著高于非肝硬化患者。

術中處理:出血是手術中最大的危險。肝硬化患者發(fā)展到門脈高壓時，膽囊與膽管及肝臟之間存在著不同程度的曲張靜脈，在解剖膽囊頸管及膽囊血管時應避免傷及擴張的靜脈，不要盲目追求膽管及血管的“骨骼”化，遇到出血更不能盲目上夾止血，既要防止出血，又要避免損傷肝管及膽總管。肝硬化病人肝組織較硬且缺乏韌性，因此在分離膽囊時提抓膽囊用力不均或過大易造成膽囊從肝床上撕脫，造成撕脫面出血。因此在分離膽囊時不要用力過大，若不慎撕脫出血，萬不可驚慌而盲目電凝止血。可用一干紗布條沿鞘管推入腹腔對撕脫創(chuàng)面暫行壓迫止血，再重新選擇間隙進行分離，膽囊完全剝離成功后取出壓迫紗條，膽囊床即可使用氬氣刀噴射止血，效果良好。對于較嚴重的肝硬化、術后創(chuàng)面有滲血傾向、膽囊炎癥明顯、考慮術后滲血較多者，可在肝下放置腹腔引流管便于觀察，減少局部積液、防止感染。肝硬化嚴重病人因肝臟萎縮，膽囊位置升高，在開放手術中因受到肋弓的限制，膽囊等顯露較為困難，而在腹腔鏡手術時整個術區(qū)顯示良好，解剖層次較開腹手術清晰，這是LC手術的優(yōu)點。

術后處理:LC手術創(chuàng)傷小、出血少、恢復快，病人在肝硬化條件下可承受該手術，但肝硬化病人存在術區(qū)靜脈曲張，又多有凝血功能障礙，所以術中輕柔操作、嚴密止血對預防術后出血至為重要。術中氣腹對硬化的肝臟也會產生損害作用。術后除常規(guī)處理外，72小時內進行血常規(guī)和肝功能測定，對白蛋白低于30g/L的病人及時補充白蛋白或血漿。一般引流液為淡紅色，色漸變淺至淡黃色，每天約40～200ml，2～4天可拔除。本組有3例病人引流量24小時超過400ml，但色均不深，我們在密切觀察生命體征、常規(guī)維持循環(huán)血壓的同時，加用生長抑素降低門脈系統(tǒng)壓力，輸注白蛋白或血漿增加血漿膠體滲透壓，以減少創(chuàng)面滲血及減少腹水產生。我們認為肝硬化病人術后引流量多或出血多與此類病人門脈壓力增高有關，術后遇到這種情況不要急于進腹探查，而應嚴密觀察、降低門脈壓力，提高機體膠體滲透壓，減少滲血、減少腹水等保守治療為上策。

綜上所述，合并肝硬化需行膽囊切除的病人，在充分的術前準備、細致熟練的術中操作，及完善的術后處理基礎上用腹腔鏡行膽囊切除是安全可行的，并且可以有效克服傳統(tǒng)開腹手術創(chuàng)傷大、恢復慢，腹腔內及切口感染等并發(fā)癥的產生，是值得推廣術式之一。

參考文獻

1 施維錦.膽道結石并門脈高壓癥.實用外科雜志，1988，8:177.

2 陳訓如，羅丁，李勝宏，等.腹腔鏡膽囊切除術嚴重并發(fā)癥的預防.中華醫(yī)學雜志，1996，76(6):392-393.