腹腔鏡膽囊切除術副損傷的常見原因及預防

摘 要 目的:探討腹腔鏡膽囊切除術(LC)中副損傷的原因及防止措施。方法:回顧分析2005年7月～2009年12月發生術中膽管損傷7例臨床資料。結果:術中膽管損傷7例，膽總管灼傷5例，右膽管損傷1例，副肝管損傷1例。結論:腹腔鏡膽囊切除術(LC)術中正確判斷解剖關系，正確解剖和顯露Calot三角是防止損傷的技術關鍵，防止盲目電凝、鉗夾止血，以及及時的中轉開腹，是預防膽管損傷的有效措施。

關鍵詞 腹腔鏡膽囊切除術 膽管損傷 預防

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.22.064

膽管損傷處理不當可導致復發性膽管炎、繼發性膽汁性肝硬化等不良后果，所以總結分析LC膽管損傷原因并積極防范其發生，是值得所有腹腔鏡外科醫師重視的問題[1，2]。現回顧性分析2005年7月～2009年12月發生術中膽管損傷7例，分析其副損傷的原因。

資料與方法

一般資料:本組7例患者，男3例，女4例;年齡37～68歲，平均46.5歲。其中2例是萎縮性膽囊炎，5例是急性亞急性膽囊炎。

手術方法:采用氣管插管靜脈復合全身麻醉，腹壁三孔技術入腹，術中三孔法操作困難，則加作第四孔(LC開展初期均為四孔法)。以CO.2自動氣腹機充入CO.2制造氣腹，壓力為12～14mmHg。LC手術困難或術中發生并發癥時中轉開腹。

結 果

損傷情況及類型:LC時發生7例，膽總管灼傷5例，1例術中發現中轉開腹行膽總管“T”型管支撐引流3個月，1例術后第9天(出院后第4天)發生漏膽全腹膜炎，探察發現膽總管灼傷，行膽總管“T”型管支撐引流2個月，均恢復好。其余3例術中發現膽總管輕度灼傷，未見膽漏，其中2例術后發生黃疸，對癥治療后黃疸消退，復查膽總管無異常。右肝管損傷1例，術中發現中轉開腹行右肝管修補“T”型管支撐引流半年，恢復好。副肝管損傷1例，術中發現中轉開腹行副肝管結扎和腹腔引流，恢復好。全組無死亡。見表1。

表1 膽管損傷情況

膽管損傷類型例數%

膽總管損傷571.42

肝管損傷228.58

合計7100

討 論

LC是治療膽囊良性疾病安全有效的方法。但對手術者技術要求和患者選擇均要求高。LC的并發癥以膽管損傷、膽漏及出血為常見。其中膽道損傷最為常見和嚴重。一旦發生并發癥，既對患者造成傷害，又是對醫生信心的打擊，不利于此技術的開展。并發癥的發生應依據不同原因加以防范[3]。

本院所發生膽總管灼傷5例，1例術中發現中轉開腹行膽總管“T”型管支撐引流3個月，1例術后第9天(出院后第4天)發生漏膽全腹膜炎，探察發現膽總管灼傷，行膽總管“T”型管支撐引流2個月，均恢復好。右肝管損傷1例，術中發現并中轉開腹行右肝管修補“T”型管支撐引流半年，恢復好。副肝管損傷1例，術中發現中轉開腹行副肝管結扎和腹腔引流，恢復好。7例患者術后都獲得痊愈，隨訪均未發現后遺癥，但給患者造成了很多痛苦，教訓深刻。

LC雖有創傷小、恢復快的優點，但發生肝外膽管損傷的風險比開腹膽囊切除術高，達0.32%～2%，而且所致膽管損傷有位置高、組織缺損大、多伴有電灼傷的特點。造成醫源性膽道損傷的原因很多，總結病例，結合本組情況作者認為術者的素質是主要因素，其他為解剖、病理、出血等因素[4]。膽管損傷的原因可歸納為:①術者缺乏經驗與訓練或盲目自信，在LC開展早期階段，膽道并發癥發病率明顯高于第50例之后[5];原單位發生的膽管損傷證明此點。②膽管的解剖變異及膽囊區解剖變異較多，術者將膽總管或肝總管誤以為膽囊管，這種錯誤是造成LC膽管損傷最常見的情況。③膽囊管匯合處的膽總管向上過度牽引成角，走向偏移。④慢性膽囊炎反復急性發作致Calot三角及周圍嚴重粘連，纖維結締組織增生，形成硬化性瘢痕，或脂肪堆積可使Calot三角解剖不清，分離時未緊靠膽囊壁，損傷肝總管或右肝管。⑤激光、電凝熱灼燒膽管，在用激光或電鉤Calot三角區進行解剖分離時造成膽管損傷，或在用激光或電鉤切斷施夾后的膽囊管時，熱量可通過鈦夾灼傷膽管。⑥對膽囊床肝面解剖過深。⑦LC出血時盲目使用鉗夾、電凝或激光止血也是造成膽管損傷的常見原因。⑧膽管解剖變異可致膽管損傷的發生，但不多見。⑨兒童及身材瘦小病例，其肋弓狹窄，內臟下垂，LC操作困難，易致膽管損傷。

LC中膽管損傷后果非常嚴重，但是多數情況下是可以預防的，作者結合個人經驗及文獻報道，認為若做到如下幾點可有效預防膽管損傷的發生。①應由經驗豐富、訓練有素的醫生專職操作LC，避免大家齊動手。②嚴格把握手術適應證，特別是在LC開展早期，作者提倡術前常規做口服膽道或MRCP，有助于了解膽道的解剖關系、膽囊的狀態和功能等情況。擬訂周密的手術方案。③選用25°或30°腹腔鏡。④仔細解剖Calot三角，認真辨認三管匯合關系;解剖Calot三角應緊靠膽囊壁鈍性進行，必須先解剖出膽囊壺腹與膽囊管的交界部，這是防止將膽總管誤當作膽囊管而發生損傷的關鍵性措施。⑤在肝膽三角內分離組織時，應少量挑起切斷，切忌大塊電切;切忌盲目使用電凝電切;切斷膽囊管要用剪刀剪斷。切斷膽囊動脈必須緊靠膽囊壁，以防灼傷肝外膽管及膽總管。⑥術中出血及時沖洗吸引，保持術野清晰，再止血;切忌用電凝盲目止血。止血困難或出血量大時，應及時中轉開腹。⑦對粘連嚴重，膽囊三角解剖困難，無法分辨膽囊管、膽囊動脈和膽總管時，應及時中轉開腹，不要勉強行LC。

參考文獻

1 楊興建.膽囊切除術致膽管損傷6例分析[J].中華普通外科雜志，1999，14:398.

2 周正東，陳訓如，毛靜熙，等.腹腔鏡膽囊切除術并發肝外膽管損傷的防治[J].肝膽外科雜志，1999，7:261.

3 鄧紹慶，張能維.腹腔鏡膽囊切除術中膽道損傷的原因及預防[J].中國實用外科雜志，1994，14:681.

4 徐遠昌，徐利用.醫源性膽管損傷14例處理體會[J].肝膽外科雜志，1999，7:293.

5 趙仁國，鄭漢友.腹腔鏡膽囊切除術350例臨床分析[J].腹腔鏡外科雜志，2010，4:313-314.