支氣管哮喘中西醫治療進展

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.22.021

人們對支氣管哮喘(下稱哮喘)認識不斷深入，治療的重點已從單純緩解氣道平滑肌痙攣，轉為以預防、治療氣道炎癥為主的綜合治療。現就近年中西醫藥物進展治療進展綜述如下。

糖皮質激素

糖皮質激素是最有效的抗炎藥物，長期持續吸入激素類藥物，已被認為是針對反復發作哮喘的“治本”方法之一[1]。主要作用機制包括干擾花生四烯酸代謝，如白三烯及前列腺素合成;減少微血管滲漏;抑制細胞因子生成;抑制炎癥細胞遷移和活化;增加氣道平滑肌對β.2激動劑的反應性。激素是治療急性嚴重哮喘、慢性哮喘的首選藥物。主要有全身和吸入兩種途徑。全身使用又可分為口服和靜脈注射。常用潑尼松和潑尼松龍，通常用于急性發作、病情較重或嚴重哮喘發作的病人，可采用大劑量、短療程。病情控制后及時減量或停藥，以減少全身不良反應及皮質激素依賴性的發生。一般潑尼松龍40mg，每隔4～6小時1次，或靜脈注射琥珀酸可的松每次100～200mg，每日400～800mg，最好3～5天停藥或減量。吸入激素由于劑量小，經吸入后易于在氣道形成有效濃度，直接作用于氣道，而到肺泡后很快被酶破壞，進入血液后又被肝臟滅活，因此沒有明顯的全身不良反應。所以激素的吸入是目前治療哮喘，特別是慢性哮喘治療和季節性發作哮喘預防的重要措施。目前常用的品種有丙酸倍氯米松(BDA、必可酮)和丁地去炎松(BUD、普米克);后者的局部活性是前者的1.6～3倍，吸入后代謝速度比前者快3～4倍，在肝臟內很快轉化為滅活的代謝產物，故對腎上腺皮質的抑制作用比丙酸倍氯米松小。借助定量霧化吸入器(MDI)或干粉吸入，有較強的呼吸道局部抗炎作用。通常需要連續、規則吸入1周后方能奏效。因此，在哮喘急性發作時應與β.2激動劑或茶堿類合用。先吸入β.2受體激動劑5～10分鐘后再吸入糖皮質激素。成人每日吸入BDA 400～600mg。局部的不良反應主要是口咽部真菌感染，有效清潔口腔可以預防[1]。

茶 堿

茶堿作為治療哮喘用藥已50余年。由于哮喘研究的進展和各種類型抗哮喘藥物，尤其是吸入皮質激素的問世，茶堿類藥物的使用大大減少，在發達國家茶堿僅作為三線支氣管舒張藥物。其作用機制主要為非特異抑制cAMP磷酸二酯酶同功酶，在受體水平上拮抗腺苷，并可興奮呼吸中樞和呼吸肌。近幾年研究結果顯示，小劑量茶堿具有抗炎作用和免疫調節作用等，這些作用實際上可能是茶堿治療哮喘的重要機制。口服氨茶堿和控釋型茶堿，用于輕中度哮喘發作，通常劑量6～10mg/(kg#8226;日)。靜脈滴注氨茶堿，用于哮喘急性發作，重癥病例且24小時內未用過氨茶堿者，首次劑量為4～6mg/kg，繼之以0.6～0.8mg/(kg#8226;日)的速度靜滴，以維持其平喘作用。茶堿的缺點是代謝不穩定和安全范圍窄，需小心用藥并監測血清濃度。藥物濃度不能過高，滴速不能過快，以免引起心律失常、血壓下降，甚至突然死亡。對于老人、幼兒，心、肝、腎功能障礙及甲亢者更需慎用。

β.2受體激動劑(β.2激動劑)

β.2激動劑可舒張氣道平滑肌，增加黏液纖毛清除功能，降低血管通透性，調節肥大細胞及嗜堿粒細胞介質的釋放。短效β.2激動劑，如沙丁胺醇、叔丁喘寧，可通過MDI或干粉劑吸入，每次200～400μg，通常5～10分鐘即可見效，療效維持4～6小時。口服后15～30分鐘起效，一般用量2～2.5mg，每日3次。β.2激動劑的緩釋型及控釋型療效維持時間較長，用于防治反復發作性哮喘和夜間哮喘。哮喘嚴重發作時由于氣道阻塞，吸入用藥效果較差，可通過肌肉注射或靜脈注射途徑緊急給藥。由于長期應用β.2激動劑可抑制β受體反應性，致藥效銳減，快速脫敏，肺功能下降，反常性支氣管痙攣，氣道反應性增高等，目前多主張間斷使用，盡量避免長期規律用藥[1]。現有長效β.2受體激動劑如福莫特羅、沙美特羅可供選用，與短效制劑如沙丁胺醇等比較，其作用時間長而強，不良反應輕，不易耐受，不足之處為價格昂貴。

抗膽堿能藥

現已明確，膽堿能神經機制在哮喘的發病中起著重要作用。目前臨床上應用的抗膽堿藥為非選擇性MR拮抗劑，即對各種亞型的MR均發揮阻斷作用。抗膽堿藥物，如溴化異丙托品或溴化托品，常規劑量霧化吸入后，3～30分鐘起效，90～120分鐘作用達到高峰，持續3～8小時。可與β.2激動劑聯合吸入治療，使支氣管舒張作用增強并持久，適用于夜間哮喘及痰多的哮喘患者。溴化異丙托品霧化吸入后，黏膜吸收較少，也不通過血腦屏障，因此，支氣管內局部濃度較高，療效較好，而全身不良反應較少。

色甘酸鈉類藥物

代表藥有色甘酸鈉，主要通過抑制肥大細胞釋放炎性介質，起預防哮喘發作的作用，也可抑制嗜酸性粒細胞、中性粒細胞和肺泡巨噬細胞的激活，可用于防治過敏性哮喘、運動性哮喘等。色甘酸鈉每次吸入20mg，每日3～4次，1個療程約需2個月。

酮替芬

酮替芬具有很強的H1受體拮抗作用，也能抑制支氣管黏膜下肥大細胞釋放炎性介質，抑制細胞內Ca2+釋放，并可逆轉因反復使用β受體激動劑而下降的β受體敏感性。成人每日2mg，睡前頓服，兒童0.08～0.1mg/(kg#8226;日)，早晚2次分服。

大環內酯類抗生素

大環內酯類抗生素除具有抗感染作用外，尚對哮喘有一定治療作用，用藥后可使癥狀、體征改善，一秒鐘用力呼氣容積(FEV1)升高，氣道高反應性(BHR)降低。其作用機制與抑制外周血多形核白細胞(PMNS)產生超氧負離子(O-.2)和PMNS的趨化性、抑制淋巴細胞產生細胞因子、抑制巨噬細胞產生腫瘤壞死因子α(TNF-α)等有關[2]。

速尿

速尿是臨床常用的袢利尿劑，速尿40mg加入生理鹽水20ml霧化吸入治療哮喘有效率為74%～92.3%，但口服或其他途徑給藥無效。其抗哮喘機制為松弛支氣管平滑肌;抑制氣道內肥大細胞釋放介質;減少氣道內感覺神經末梢沖動的傳入;使氣道上皮釋放具有擴張支氣管作用的前列腺素;改善氣道上皮細胞的水轉移，從而防止黏膜水腫等。

抗組胺藥

既往研究認為抗組胺藥治療哮喘無效。20世紀80年代末研制開發的新一代抗組胺藥，如西替利嗪，具有特異性高、作用強和幾乎無中樞神經抑制作用的特點。除能有效阻斷H1受體從而減輕氣道微血管滲漏和黏膜水腫外，還具有顯著抑制嗜酸粒細胞浸潤到氣道黏膜及其周圍組織的作用。長期應用西替利嗪顯著上調H1受體數量，加重組胺受體失衡，糖皮質激素可顯著下調H1受體數量，上調H2受體數量，從而可糾正組胺受體失衡。因此，應用西替利嗪防治哮喘時聯用糖皮質激素，既可增強抗炎作用，又防止和糾正組胺受體失衡，療效會更好[3]。

免疫抑制藥

免疫抑制藥對哮喘有一定的治療作用，適用于激素依賴性的患者，可選氨甲蝶呤(MTX)和環孢菌素等。MTX作用機制為抑制細胞免疫或抑制炎性介質釋放。有人用小劑量MTX治療激素依賴性哮喘患者，每周口服或胃腸外給藥10～15mg，癥狀控制后，逐漸減少激素用量，至最小維持量或停用，然后漸減少MTX量。用藥過程中應注意肝毒性和白細胞減少。為消除MTX的抗葉酸不良反應，可加用葉酸治療。環孢菌素初始量5mg/kg，分2次口服，應用12周后顯示PEF或FEV1增加，發作次數減少，皮質激素用量減少。

其他治療

史相銘等應用多巴胺、硫酸鎂靜脈點滴治療哮喘，總有效率100%。其機制是哮喘發作時，氣道平滑肌細胞內Ca2+流量通過各種途徑增加，阻止Ca2+內流，有助于解除平滑肌的痙攣。Mg2+為天然的鈣通道抑制劑，可代替Ca2+或競爭Ca2+載體系統，從而阻止Ca2+內流，使平滑肌興奮-收縮偶聯脫偶聯，起到松弛平滑肌的作用。趙佳南等在綜合治療基礎上加用果糖二磷酸鈉(FDP)5～10mg，每日2次靜滴，連續5～7天，有效率95%。

中醫中藥

急性發作期以加減定喘湯為基本方:炙麻黃10g，杏仁10g，桑白皮10g，款冬花10g，白果10g，地龍12g，蘇子12g，五味子10g，瓜蔞12g，半夏12g，黃芩12g，丹參15g，甘草6g。臨證加減:辨證屬寒哮者去黃芩、桑皮，加桂枝10g，細辛3g;屬熱哮者加生石膏30g;痰濕內盛者加白芥子10g，豬牙皂3g;氣虛自汗者加人參10g;陰虛者去麻黃，加沙參30g，麥冬15g。水煎服，每日1劑。緩解期以加減補肺湯為基本方:黨參30g，山藥15g，熟地黃15g，黃芪15g，白術15g，防風12g，桑白皮10g，蘇子10g，炙麻黃10g，杏仁10g，紫菀12g，瓜蔞12g，甘草6g。水煎服，每日1劑。

支氣管哮喘屬中醫“哮病”范疇。根據臨床表現，筆者認為本病在急性期的病機為本虛標實，標實為風、痰、氣、瘀;本虛為肺、脾、腎三臟虧虛。病理演變為痰飲伏肺，遇誘因或感邪而發，痰阻氣道，氣道攣急，相互搏結，壅塞肺臟，使津液輸布失常，聚為新痰，痰濁膠結阻滯血脈，而致痰瘀互結，反復發作，纏綿難愈。

支氣管哮喘急性發作期的治療應以清熱泄肺、平喘祛痰為主，以活血祛瘀為輔。方中黃芩、桑白皮清熱泄肺;麻黃、杏仁、蘇子、冬花、地龍、半夏、瓜蔞平喘祛痰;五味子、白果斂肺;丹參活血祛瘀，改善肺微循環。支氣管哮喘緩解期的治療則以補益肺脾腎、增強免疫力為主，以平喘祛痰為輔。方中黨參、山藥、熟地黃補益肺、脾、腎三臟;黃芪、白術、防風增強免疫，預防復發;炙麻黃、杏仁、蘇子、桑白皮、紫菀、瓜蔞平喘化痰。

現代藥理研究證明，麻黃主要成分為麻黃堿，能有效緩解支氣管痙攣，增加肺通氣量;白果可以拮抗血小板活化因子，能有效控制遲發性哮喘反應;半夏有糖皮質激素樣作用;甘草甜素能通過增強和延長腎上腺皮質激素的作用而發揮抗感染作用[4];黃芩中的黃芩素對白三烯有顯著抑制作用，并可促進環磷酸腺苷(cAMP)合成;地龍能對抗組織胺致敏反應;黨參可以顯著增加FEV1等肺功能指標，降低氣道高反應性;熟地黃可促進糖皮質激素的分泌。由此可見，中藥治療哮喘是通過作用機制發揮作用的，中西醫結合治療支氣管哮喘的臨床療效顯著優于單純西醫治療。

參考文獻

1 劉又寧.淺談支氣管哮喘治療的幾個問題.中華內科雜志，1996，4(35):219.

2 戴元榮，張素勤.大環內酯類抗生素的抗哮喘作用.中華結核和呼吸雜志，1998，21:702.

3 徐德斌，葉曜苓.西替利嗪應用于哮喘防治的臨床研究.中國實用內科雜志，1997，17:561.

4 許秋霞，鄒敏.甘草的藥理作用概述.實用中藥雜志，2005，7(21):450.