幾種類型高血壓及合并癥的治療進展

摘 要 高血壓是冠心病、腦血管以外的主要危險因素，其并發癥是人類健康的頭號殺手，早期控制病人的血壓有利于防止或延緩冠心病、腦卒中或糖尿病腎病等疾病的發生和發展。隨著降壓藥物的不斷更新，現有的降壓藥物能使90%以上的高血壓患者血壓控制在正常水平。控制血壓受多種因素影響，在臨床中不同類型高血壓及合并癥中藥物的使用不當易造成頑固性高血壓，導致血壓不易控制到目標水平，增加病人的生命危險。

關鍵詞 高血壓 合并癥 藥物治療

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.22.006

老年人高血壓(EPT)

老年人存在多種腦血管疾病，尤其高血壓更易導致殘疾與死亡，而治療與控制率更低，易發生不良反應。老年人由于腎臟球旁器退化，血漿腎素活性較低，肝腎功能均有不同程度減退，用藥劑量應為年輕人的1/2。老年人降壓應當緩慢慎重，過于積極地降壓反而有害。我國高血壓指南建議老年人高血壓的收縮壓目標為150mmHg。

老年患者降壓治療應遵循一般指南，藥物治療應以噻嗪類利尿劑、二氫吡啶類鈣拮抗劑(CCB)、血管緊張素受體阻滯劑(ARB)、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)和β受體阻滯劑作為初始治療。EPT常有無癥狀CHD或MI、心衰、心律失常，使用β受體阻滯劑有利，并可減少心肌梗死死亡與猝死[1]。對單純收縮期高血壓患者，首選CCB，其次為ACEI。合并前列腺肥大者可優先使用α受體阻滯劑。EPT最常見類型建議采用ACEI/ARB或CCB、聯合長效硝酸鹽可能更有效。EPT五類降壓藥物均可使用，多數指南推薦CCB、噻嗪類及ARB/ACEI。

因患者易發生體位性低血壓、體液容量減少、腎功能減退、并存多種疾病及認知障礙，降壓治療原則上應以生活方式調整為重要基礎，應避免使用可能引起體位性低血壓及影響智能的藥物，如可樂定、甲基多巴、利血平。

85歲以上的老年人，是否降壓無定論，但血壓很高同時伴有靶器官損害者，可適當降壓。

高血壓合并糖尿病

單純糖尿病增加心血管危險性2倍，高血壓合并糖尿病可增加心血管危險性4～5倍之多。早期控制病人的血糖和血壓有利于防止或延緩冠心病、腦卒中或糖尿病腎病的發生和發展。

降壓治療最近研究表明，兼患高血壓和糖尿病的患者，血壓降至更低目標水平(DBP<80mmHg)，有利于降低心血管事件危險。為避免腎臟和心血管的損害，指南建議將血壓降至130/80mmHg。血壓達標是預防糖尿病并發癥的發病率和死亡率的一個重要措施，糖尿病患者對降壓藥很容易發生藥物抵抗，常需要多種降壓藥聯合使用才能達標，ACEI是比CCB或利尿劑及β阻滯劑更為基礎的常規治療。

治療:①病人合并心絞痛:用藥應包括β阻滯劑與CCB，前者有明確抗心絞痛作用，后者可能有抗動脈粥樣硬化的作用。②病人既往有心肌梗死:應首選β阻滯劑，因為該藥有防止心肌梗死再發、防止心律失常的良好作用。③合并有左心功能不全或有心力衰竭史:應先用利尿劑后再加用ACEI、ARB或β阻滯劑。④病人過去有腦卒中或一過性腦缺血，最好用利尿劑或CCB。⑤如腎臟有損害，特別是蛋白尿，最好用ARB或ACEI，ARB比CCB有更好的腎臟保護作用。⑥如高血壓糖尿病人還沒有器官損害，五種降壓藥都可使用，長效二氫吡啶類鈣拮抗劑治療在糖尿病患者中是有效的[2]，尤其是氨氯地平與β阻斷劑的合用可以更大幅度降低心腦血管事件發生危險。

高血壓急癥

中國高血壓防治指南(2004年)規定，高血壓危象包括高血壓急癥和高血壓亞急癥。高血壓急癥的特點是，血壓嚴重升高(BP>180/120mmHg)并伴有靶器官功能不全的表現，包括高血壓腦病、顱內出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水腫、不穩定性心絞痛、主動脈夾層動脈瘤。如不立即進行降壓治療，將發生嚴重并發癥和危及病人生命，需立即進行降壓治療。1小時內使平均血壓迅速下降但不超過25%，在以后2～6小時降至約160/100mmHg，不同器官損害有不同的血壓控制標準。急性心肌梗死、急性左心衰、不穩定性心絞臨床上需即刻降壓，靜脈應用硝酸甘油。硝普鈉適用于伴有重度心衰者，靜脈滴注劑量從15～25μg/分開始，仔細加量至50～250μg/分，必須嚴密監測血壓，根據血壓調整合適的維持量[3]。高血壓合并腦出血強調速尿和甘露醇的早期應用。世界高血壓聯盟ACCOMPLISH研究結果，以血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)貝那普利為基礎的聯合治療能快速控制血壓，使高危高血壓患者降壓達標率達到80%;ACEI貝那普利與鈣離子拮抗劑(CCB)的聯合治療可顯著減少心梗等心血管事件20%。

高血壓腎病

血壓和發生腎功能衰竭的危險正相關，前瞻性研究證明，多種降壓物聯合降壓能夠減緩腎小球濾過率(GFR)下降。MAP降到90mmHg左右可以防止GFR下降。伴有腎臟損害或有蛋白尿的患者，控制血壓宜更嚴格，血壓應控制到125/75mmHg，但應避免使血壓過急劇下降。

所有鈣拮抗劑、ACEI均有腎臟保護作用，而雙通道ACEI(洛汀新、苯那普利)對局部組織血管緊張素轉換酶清除率最強，可降低腎功能不全的蛋白尿，不管高血壓和腎臟病誰在先，高血壓均可加重腎臟損害。對于腎功能不全患者，需要使用ACEI、ARB或兩者聯合治療以減少蛋白尿。若內生肌酐清除率<30ml/分，一般不用ACEI，此外還可選用CCB、襻類利尿劑和α受體阻滯劑。多種藥物“雞尾酒療法”治療這些病人時，利尿劑必不可少。ACEI、ARB與醛固酮拮抗劑三藥合用會進一步增加腎功能異常和高鉀血癥的危險，故不推薦合用。當估計GFR是50ml/(分#8226;1.73m2)或更低時，應避免使用噻嗪類利尿劑，而選擇襻類利尿劑。值得注意的是，應用短效襻類利尿劑，如呋噻咪和布美他尼必須每日服用2～3次，每日1次的服藥方案可會引起腎素血管緊張素系統激活，水鈉潴留，不利于血壓控制。

高血壓合并冠心病

高血壓合并冠心病的患者在降壓治療時，應避免血壓驟降而發生冠狀供血不足，誘發心肌梗死及其他嚴重并發癥。對于無心功能不全的冠心病患者、穩定性冠心病或ACS患者，血壓控制目標為130/80mmHg;對于心功能不全的冠心病患者，血壓控制目標為120/80mmHg[4]。高血壓合并冠心病有三個核心原則:①反復強調對于高血壓合并冠心病的患者，降壓治療應緩慢進行;②舒張壓不應降得太低，不宜低于60mmHg;③降壓治療的起始目標血壓在這類患者為130/80mmHg。高血壓合并冠心病患者中的治療目標:①預防心肌梗死腦卒中的發生及死亡;②減輕心肌缺血負荷;③改善癥狀。

降壓藥物中β受體阻滯劑與ACEI具有不可替代的作用，因患者目標血壓較低，多數需聯合使用CCB。對于心肌梗死后幸存者，早期給予β阻滯劑、ACEI或ARB可以降低心肌梗死的復發與死亡。對高危冠心病患者應采用傳統的藥物降壓治療，降低事件的降壓藥包括ACEI、ARB、β受體阻滯劑、CCB及噻嗪類利尿劑。而改善癥狀、治療缺血的藥物包括β受體阻滯劑、CCB和硝酸酯類。異博定和地爾硫卓，可減少心肌梗死的危險，但立即釋放的硝苯地平卻增加危險。

高血壓合并心力衰竭

冠狀動脈疾病和高血壓已逐漸上升為心力衰竭的主要病因，積極控制血壓、血糖、調脂治療和戒煙，可減少發生心力衰竭的危險性。SHEP等多項研究顯示:無論是收縮壓升高或舒張壓升高，降壓治療均可降低死亡的危險性和心力衰竭的危險性。

在早期左室收縮功能尚好，應積極降低血壓。控制體重及限制鹽量，也有助于減少左室肥厚，ACEI有助于逆轉左室肥厚或阻止肥厚加重。ACEI是第一類被證實降低心力衰竭患者死亡率的藥物，是治療心力衰竭的基石。已有左室功能不全，不論是否伴有癥狀，都必須使用ACEI，而且需要無限期地終身使用，除非有禁忌癥或不能耐受。左室功能進一步發展，治療措施宜合并使用利尿劑及ACEI(或ARB)和β受體阻滯劑。

高血壓合并高血脂

血清總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇升高是冠心病和缺血性腦卒中的危險因素，長期控制血清膽固醇于合適的水平，可以預防動脈粥樣硬化，從而減少冠心病及腦卒中事件。若合并冠心病或伴有兩個或以上危險因素則屬高危組，應改善膳食，必要時加用降脂藥。TC≥240mg/dl、LDL≥160mg/dl，應積極控制飲食并用降脂藥。在降壓藥物治療中大劑量噻嗪類利尿藥可增高TC與LDL-C或TG，小劑量不會出現上述癥狀還可降低死亡率。β受體阻滯劑可增高TG或降低HDL-C。α1受體阻滯劑能降低血脂，鈣拮抗劑和ACEI對血脂無不良影響，甚至會使之輕度下降，有高脂血癥時應優先選用上述三藥，不宜用β受體阻滯劑及利尿劑。

高血壓合并妊娠

妊娠期當孕婦收縮壓持續在160mmHg以上，舒張壓在110mmHg以上時，被認為是比較嚴重的妊娠高血壓[9]。因為降壓藥物有潛在的致畸作用，妊娠期間藥物的選擇很有限。慢性高血壓婦女的血壓水平在頭兩個妊娠期里可能會出現一個反常的大幅度下降，因而停止降壓治療。但是，如果收縮壓又回到150～160mmHg和(或)舒張壓達到100～110mmHg，就應重新開始降壓治療。甲基多巴可以作為孕婦的首選藥物。肼苯噠嗪是急性高血壓危象時可以選用的血管擴張劑，鈣拮抗劑特別是尼非地平是安全有效的降壓藥，但進入產程后不能使用，可延長產程。β阻滯劑、利尿劑不作為一線藥物，β阻滯劑短期可小計量使用，長期可致胎兒發育遲緩。妊娠中禁忌使用ACEI和ARB，這類藥物與胎兒生長發育受限、羊水過少、不可逆的胎兒腎功能衰竭和新生兒死亡相關。新近報道提示，妊娠初3個月中服用ACEI也可能引起胎兒畸形。

可能發生先兆子癇的婦女，一般應早期住院和評估。先兆子癇的藥物包括降壓和抗癲癇治療，降壓藥物和阿司匹林可用于預防先兆子癇。硫酸鎂能有效地降低伴有重度先兆子癇婦女發生子癇的危險。用拮抗劑治療過程中如再加用硫酸鎂治療，血壓有急劇下降的危險。

參考文獻

1 張廷杰.老年人高血壓的幾個問題.高血壓雜志，2006，14(3):162-164.

2 糖尿病人并高血壓時怎么選用降壓藥爭論還在進行中.高血壓雜志，2006，14(4):241-243.

3 中華醫學會心血管病學分會，中心血管病雜志編輯委員會.慢性收縮性心力衰竭診斷治療指南.中華心血管病雜志，2007，35(12):1076-1095.

4 郭藝芳，崔煒.2007年心血管疾病主要臨床進展.臨床薈萃，2008，23(5):307-310.