阿托伐他汀序貫治療對急性心肌梗死介入治療的影響

摘 要 目的:探討阿托伐他汀序貫治療對急性心肌梗死經皮冠狀動脈介入治療術(PCI)后心肌標志物、血脂以及主要不良心臟事件(MACE)的影響。方法:82例接受急診PCI的急性心肌梗死(AMI)患者隨機分為治療組和對照組，治療組給予阿托伐他汀鈣術前80mg頓服，術后40mg，1次/日，口服1個月，20mg，1次/日，長期口服(39例)，對照組給予阿托伐他汀鈣20mg，1次/日，口服(43例)。于術前及術后24小時、72小時、1周、2周測定血清心肌標志物(CK、CK-MB、LDH)水平。于術前及術后1個月、3個月、6個月進行血液生化檢查，觀察血脂變化，術后6個月每月隨訪主要不良心臟事件。結果:兩組CK、CK-MB、LDH術后72小時、1周、2周均較前次下降，治療組于術后較對照組降低更快(P<0.05)。兩組TG下降幅度和HDL-C升高幅度差異無統計學意義(P>0.05)，兩組LDL-C和TC術后1個月后開始均有下降，治療組下降明顯(P<0.05)。結論:AMI患者行急診PCI治療，使用阿托伐他汀序貫治療對心肌具有更強的保護作用，可以更好地降低血脂，預防主要不良心臟事件。

關鍵詞 急性心肌梗死 阿托伐他汀 心肌酶 血脂 主要心臟不良事件

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.22.038

經皮冠狀動脈介入治療(PCI)是急性心肌梗死治療的重要手段，介入術前強化降脂治療可明顯減少手術后冠脈事件的發生[1]。本研究對84例接受急診PCI的急性心肌梗死(AMI)患者應用不同劑量阿托伐他汀，于PCI前和術后24小時、72小時、1周、2周測定血清CK、CK-MB、LDH的水平，PCI前和術后1個月、3個月、6個月測定血脂，術后6個月每個月隨訪主要不良心臟事件，以觀察阿托伐他汀序貫治療的心肌保護作用及降低血脂的作用。

資料與方法

2008年6月～2009年5月收治急診PCI的AMI患者82例，包括ST段抬高性心肌梗死(STEMI)57例、非STEMI(NSTEMI)25例;平均年齡59.3±11.7歲;隨機分為治療組(39例)和對照組(43例)。排除住院后短期內死亡者，阿托伐他汀過敏、肝炎病毒抗體陽性、肝功能不全及不能嚴格按照要求服藥者。兩組在性別、年齡、心梗類型、合并癥、病變血管等方面無顯著性差異。

方法:經橈動脈或股動脈行PCI術。除常規給予相同劑量阿司匹林、波立維外，治療組術前30分鐘給予阿托伐他汀鈣80mg(立普妥，美國輝瑞制藥有限公司)頓服，術后給予阿托伐他汀鈣40mg每晚1次至術后1個月，之后給予20mg長期口服;對照組術前不予口服阿托伐他汀，術后給予20mg，每晚1次長期口服。住院期間于術前及術后24小時、72小時、1周、2周清晨空腹采肘靜脈血，于本院檢驗科監測心肌酶，術后1個月、3個月、6個月門診復查，空腹采肘靜脈血，于本院檢驗科監測血脂。術后每個月電話隨訪患者是否出現復發非致死性心梗、血運重建以及心源性猝死。

統計學處理:應用SPSS17.0軟件進行統計學處理。根據數據特點，計量資料應用均數±標準差表示，統計學分析采用t檢驗，兩個樣本率比較應用卡方檢驗。

結 果

所有患者均成功實現罪犯血管血運重建，殘余狹窄<20%，前向血流TIMI 3級，未出現并發癥。所有入選病例嚴格按照實驗設計服藥，未出現肝功能障礙、骨骼肌溶解和其他不良反應。

心肌酶的比較:術前兩組CK、CK-MB、LDH均升高，兩組間無統計學差異(P>0.05)，術后24小時兩組間仍無統計學差異(P>0.05)，術后72小時兩組CK、CK-MB、LDH仍高，但治療組顯著低于對照組(P<0.05);術后1周及2周時兩組CK、CK-MB、LDH均下降，但兩組間無統計學差異(P>0.05)，至2周時兩組心肌酶均降至正常水平，見表1。

血脂的比較:術前對照組TG、TC、LDL-C、HDL-C(mmol/L)分別為2.8±0.32、6.2±0.54、4.1±0.60、1.0±0.09，治療組分別為2.5±0.26、6.4±0.57、3.9±0.46、1.1±0.11，兩組間各指標無統計學差異(P>0.05)。術后1個月、3個月、6個月時對照組TG、HDL-C分別為2.6±0.22、1.2±0.22，2.4±0.36、1.1±0.26，1.2±0.24、2.0±0.45;治療組分別為2.4±0.21、1.3±0.20，2.2±0.27、1.3±0.18，1.8±0.29、1.3±0.20;兩組TG及HDL-C在三個時期比較無統計學差異(P>0.05)。術后1個月、3個月、6個月時對照組TC、LDL-C分別為5.6±0.68、3.5±0.35，4.8±0.29、3.1±0.36，3.9±0.42、2.7±0.38;治療組分別為4.5±0.51、3.0±0.32，3.7±0.31、2.5±0.28，3.0±0.31、2.0±0.27;治療組TC、LDL-C明顯低于對照組，具有統計學差異(P<0.05)。

MACE的比較:A組隨訪4.5±1.4個月，最長6個月，共發生心臟事件2例;B組隨訪4.8±1.1個月，最長6個月，共發生心臟事件6例，差異有統計學意義(P<0.05)，無事件發生率治療組高于對照組。

討 論

急性心肌梗死的發生取決于冠狀動脈內粥樣斑塊的穩定性，冠狀粥樣斑塊的破裂是引發AMI的主要原因[2]。心肌梗死術后心肌酶的水平直接反映心肌受損情況，因此，監測AMI患者血清CK、CK-MB、LDH水平及持續時間成為臨床醫生評價患者心肌受損程度、預后的重要指標。他汀類藥物是三羥基三甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑，是如今臨床最常用的一類降脂藥物，據文獻報道，他汀類降脂藥除調脂作用外，還具有穩定斑塊、改善內皮細胞功能、降低炎癥反應、抑制泡沫細胞形成、抑制血管平滑肌細胞增殖等抗動脈粥樣硬化作用。強化降低LDL-C不僅能大幅度降低心臟事件，甚至可以逆轉動脈粥樣硬化。他汀類藥物進入臨床多年，但給藥劑量尚無統一標準，國外阿托伐他汀強化降脂治療劑量通常為80mg，結合國人體質及血脂情況，國內學者多選用20mg作為強化降脂劑量，近年來，隨著研究的不斷深入，認為急性心肌梗死患者應給予大劑量他汀類藥物沖擊，并逐漸減量至20mg長期口服的治療方法，本研究即采用急診PCI術前80mg沖擊，術后40mg口服1個月，20mg長期口服的給藥方法，觀察術后心肌酶情況，評價強化他汀治療對心肌的保護作用。

有研究報道，阿托伐他汀20mg長期口服的降脂效果較10mg無明顯差異[2]，本研究顯示，序貫強化降脂治療在術后1個月即顯示出良好的降脂效果，與對照組有明顯差異，證實本治療方案降脂效果確切。本研究監測心肌酶發現強化治療組術后72小時出現與對照組有統計學意義的差別，CK、CK-MB較對照組低，LDH降低速度亦較對照組快，說明強化降脂治療對心肌保護作用明顯，原因除阿托伐他汀通過降低低密度脂蛋白膽固醇效應而改善血管內皮，能夠在心肌梗死及ACS中發揮穩定斑塊的作用外，據文獻報道[3]，阿托伐他汀還可顯著降低hsCRP、MCP-1等炎性因子，升高IL-10等抗炎因子，降低炎癥反應，從而達到保護心肌，預防不良事件發生的作用。對急診PCI術后主要不良心臟事件進行隨訪，治療組在術后半年內的不良事件發生率明顯低于對照組，可充分證實上述結論。

他汀類藥物的心臟保護作用正日益受到重視，多項研究已明確他汀類藥物有多向性效應，對細胞功能，包括平滑肌細胞的遷移、增生、分化，氧化過程、炎癥、凝血等均有抑制作用。這些效應經降低低密度脂蛋白膽固醇及在分子水平的直接效應，是他汀類藥物使心血管病早期得益的原因。因此在介入手術中，術前沖擊，術后強化給予阿托伐他汀口服，除通過降低低密度脂蛋白膽固醇改善血脂，穩定斑塊以外，可以明顯減少因手術產生的炎癥反應，減少術后血管事件發生。

參考文獻

1 徐成斌.論急性冠脈綜合癥他汀類藥物早期應用的益處.中華心血管病雜志，2001，29(3):130.

2 李颯，段淑琴，王與章，等.急性冠狀動脈綜合征介入手術前他汀類藥物強化治療的應用探討.中國藥物與臨床，2010，1(10):1.

3 鄭玉云，郭曉華，馬江偉，等.阿托伐他汀對冠狀動脈介入治療術后血清單核細胞趨化蛋A-1、白細胞介素-10和高敏C反應蛋白的影響.臨床心血管病雜志，2009，7(25):7.