基層醫院早期開展白內障超聲乳化吸出術的臨床分析

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.22.141

我院自2009年9月開展此手術，在開展此項手術早期，也出現了一些并發癥，現就93眼白內障超聲乳化吸出術所遇到的問題分析報告如下。

資料與方法

本組患者85例93眼，男28例，女57例;年齡33～83歲，平均67歲。其中1例為青光眼術后，有部分虹膜后粘連，5例伴有糖尿病，1例為網脫術后，3例為高度近視。術前視力為光感～0.1。晶狀體核分級，Ⅱ級28眼，Ⅲ級58眼，Ⅳ級7眼。其中手術順利完成88例，術中改作SICS者5例。手術前行全身常規檢查，眼科A～B超、角膜曲率，并用SRK-Ⅱ公式計算出所需人工晶體的度數。

手術方法:術前半小時應用復方托吡卡胺眼液滴眼3次散大瞳孔。用利布合劑行球周麻醉，切開10～11點處球結膜，無需止血，采用一次性切開刀在10～11點處完成自閉式3.2mm寬的角膜緣隧道切口，及2或3點處的透明角膜側切口。前房內注入透明質酸鈉維持前房深度并保護角膜內皮。撕囊鑷或截囊針行直徑4～6mm的連續環形撕囊，早期撕囊技術尚不成熟時撕囊失敗者、成熟期白內障無紅光反射眼及皮質外溢，出現放射狀撕裂，退出撕囊鑷，再次注入黏彈劑，借助剪刀剪出一前囊瓣繼續完成撕囊[2]。用平衡液進行水分離及水分層，游離晶體核，超乳針頭進入，行囊袋內原位晶狀體乳化，吸出晶體核及皮質。前房及囊袋內再注入透明質酸鈉后植入折疊人工晶體，平衡液置換于透明質酸鈉，根據切口密閉情況，縫合1針或不縫合，術畢球結膜下注射地塞米松注射液，單眼包扎。大部分病例核的乳化在囊袋內完成，小部分由于囊袋放射狀裂口，乳化前一邊注入黏彈劑于核后方將核脫出囊袋外，再壓回虹膜后即囊袋上后房內進行乳化，2例因前囊裂口明顯向周邊延伸，行截囊后作SICS+IOL植入，3例因核硬劈核困難，改作SICS+IOL植入。

結 果

術后視力:本組93眼術后第1天，最佳視力≥0.5者52眼，占55%;術后3天，最佳視力≥0.6者64眼，占68%。

并發癥:①后囊破裂:排除因眼外傷所致的后囊破裂，單純于手術中出現的后囊破裂有7眼(7.5%)，伴有玻璃體溢出者2眼。均發生在超聲乳化晶體核過程中。后囊破口較大并伴有較多玻璃體溢出者行前部玻璃體切除后，將人工晶體植入睫狀溝內。②虹膜損傷5眼(5.3%)，其中3眼為術中切口不當，虹膜反復脫出損傷;2眼為術中超聲乳化頭損傷。③連續環行撕囊失敗15眼(16%)，均為早期未熟練掌握撕囊技巧而失敗。④角膜水腫10眼(10.7%)，Ⅳ級核4眼，多在術后3～5天自然消失，有3眼角膜水腫較嚴重(后彈力層皺褶，基質層增厚)，經治療后于10～15天完全恢復正常，未見角膜失代償者。⑤前房內纖維素性滲出等葡萄膜炎性反應2眼(2.1%)，經散瞳、全身及局部應用皮質類固醇治療后病癥控制。⑥切口處局部小片狀內皮脫離5例(5.3%)，均為早期手術患者，因操作不熟練，反復進出超乳頭所致，均能自然復位。

討 論

白內障超聲乳化吸出術具有切口小，組織損傷小，傷口愈合快，術后散光小，視力恢復快等優點，但該手術操作難度大，初學者不易掌握，它需要雙手雙腳和大腦的密切切合，才能獲得成功。

病人的選擇:由于基層醫院缺乏復雜并發癥的處理條件，應嚴格掌握適應證，選擇Ⅲ級及Ⅲ級以下晶體核的病例，因其眼底紅光反射良好，利于連續環形撕囊，同時對初學者核的硬度適合雕刻，有利于各種手法操作，對于Ⅳ～Ⅴ級核者最好作ECCE，硬核乳化時間長，角膜損傷重，而且反復操作易致后囊破裂。

麻醉方式的選擇:對于早期開展白內障超聲乳化，手術熟練程度不夠，操作時間偏長，選擇球周麻醉，麻醉時間長，眼位固定良好，病人依從性好，即使改變手術方式也不需追加麻醉。

手術切口的選擇:由于早期開展白內障超聲乳化，術中易于出現后囊破裂或其他意外情況，選擇角膜緣隧道切口由于其切口位置與ECCE及SICS相似，如果需由超乳向ECCE及SICS轉換則更為便利，因此特別適合于從ECCE或SICS向Phaco手術過渡的術者[1]。

連續環形撕囊(CCC)的訓練:目前我們采用截囊針在前囊中央劃開，制成一游離瓣，先做一個約4mm的小CCC，這有利于控制撕囊軌跡，一旦發現軌跡外滑，便于及時改變撕囊的用力方向進行修正[2]。人工晶體植入后囊袋的張力減小，再連續環行撕囊擴大原有的晶狀體囊開口，撕囊時盡可能減少對晶體懸韌帶的牽拉，以防止懸韌帶斷裂。良好的CCC不僅可以在晶體后囊膜破裂時阻止玻璃體過多地涌入前房，而且有利于后囊破裂時改為睫狀溝內植入人工晶體，防止人工晶體脫位、偏移。

水分離技術:水分離技術是白內障施行晶狀體超聲乳化手術中的重要步驟，其目的是將皮質與囊膜、核與核周組織分離，對Ⅱ、Ⅲ級核白內障，確認金色反光環是水分離充分的標志，其優點是簡便、安全，能有效地輔助除去晶狀體核，且前囊下水分離特別有助于除去赤道部晶狀體上皮細胞，從而有效減低了晶狀體后囊混濁的發生率。

乳化核:乳化核時發生后囊破裂，立即停止乳化，取出超乳頭，擴大內切口，娩出殘核，干吸法清除皮質后觀察后囊破口大小及玻璃體脫出情況，若后囊破口小，少許玻璃體脫出時，清除前房玻璃體后根據具體的情況植入囊袋內或睫狀溝固定人工晶體;后囊破口大，多量玻璃體脫出時，行前段玻切，操作時，一定要注意保留周邊的前囊，以期利用植入前囊支撐睫狀溝固定人工晶體，經這樣處理絕大部分可以植入后房型人工晶體。

沖洗皮質、人工晶體植入:對一個具有熟練ECCE+IOL技術的術者，可以很順利的完成。推注式折疊晶體的植入，首先黏彈劑要充滿前房，同時必須使晶狀體囊袋充分張開，在植入人工晶體時最好前襻要直接進入囊袋，注意前襻在展開時，避免撐破后囊。

參考文獻

1 房建壯，袁文曉，等.角膜緣隧道切口超聲乳化吸出術的臨床觀察.眼外傷職業眼病雜志，2001，23(6):648.

2 劉誼，張軍軍.白內障二次環形撕囊術.眼外傷職業眼病雜志，2002，24(2):171-172.