經橈動脈和股動脈途徑行冠狀動脈造影和介入治療的對照研究

摘 要 目的:比較經橈動脈和股動脈途徑行冠狀動脈造影術(CAG)和經皮冠狀動脈介入術(PCI)的優缺點，探討經橈動脈途徑的安全性和有效性。方法:選擇行CAG和(或)PCI患者214例為研究對象，按途徑分為兩組，橈動脈組103例，股動脈組111例。比較兩組手術成功率、并發癥發生率、手術操作時間和住院時間。結果:橈動脈組手術成功率、CAG操作時間、PCI操作時間與股動脈組比較，無顯著性差異(P>0.05);橈動脈組血管相關并發癥發生率、止血時間、住院時間比較差異有統計學意義(P<0.01，P<0.05)。結論:與經股動脈途徑比較，經橈動脈途徑行CAG及PCI，術后并發癥減少、止血時間短、住院時間短，費用降低、患者依從性高，是一種安全、有效的方法，值得推廣。

關鍵詞 橈動脈 股動脈 冠狀動脈造影 經皮冠狀動脈介入術

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.22.046

AbstractObjectives:To evaluate the advantages and disadvantages of coronary angiography(CAG)and percutaneous coronary intervention(PCI)via radial and femoral approaches.Methods:214 cases treated with CAG and/or PCI in our hospital from February 2006 to February 2008 were divided into two groups:radial approach grou(Group R，n=103)and femoral approach group(GroupF，n=111).The success rate，complication rate，operating time and hospitalization time were compared and analyzed statistically.Results:The success rate，the operating time of CAG(P>0.05)or PCI(P>0.05)between two groups.The total vascular complicationrate(P<0.01)was fewer and the styptic powder(P<0.01)，the hospitalization time(P<0.05)were shorter in Group R than in Group F.Conclusion:There are less complications、shortern styptic powder、fewer expenses、higher complicance performing CAG as comparison with trans-femoral arttry approach，it is safe and efficienoy trans-radial artory CAG and PCT.The method is worth recommending。

Key WordsRadial artery;Femoral artery;Coronary angiography;Percutaneous cororary intervention

冠狀動脈造影術(CAG)和經皮冠狀動脈介入術(PCI)傳統的方法是經股動脈途徑，因為股動脈粗大，易于操作。但采用經股動脈途徑時發生周圍血管和出血并發癥相對多見，如血腫、假性動脈瘤、動靜脈瘺，有時甚至需要輸血和外科修補術，在臨床需要積極抗凝的情況下更易發生。這些并發癥會增加住院費用和延長住院時間，而經橈動脈途徑有更多的優越性，術后可迅速止血，患者即可下床活動，減少了周圍血管并發癥的發生，不影響抗凝、溶栓藥物的應用[1]。本文旨在比較兩種途徑的優劣，評價經橈動脈途徑的安全性和可行性。

資料與方法

2006年2月～2008年2月行CAG和(或)PCI患者共214例，按不同途徑分為橈動脈組(103例)與股動脈組(111例)。兩組在年齡、性別、臨床診斷、血小板計數、凝血功能等一般資料方面差異無統計學意義(P>0.05)，結果見表1。

所有患者不包括急性心肌梗死(2周內)、心源性休克、嚴重的心律失常和急性左心衰。

選擇橈動脈途徑標準:患者同意經橈動脈途徑行CAG和(或)PCI。右上肢無畸形，橈動脈搏動良好，穿刺部位無感染、破潰。Allen試驗陽性(以S為單位計算Allen試驗時間，以<10S為陽性，10～20S為可疑陰性，>20S為陰性，結果陽性者入選。

材料選擇:西門子(AXIOMArtis型1250MA)C形臂數字減影心血管造影機及多導生理記錄儀用于進行壓力監測。股動脈組使用6F或7F股動脈鞘系統Judkins造影導管，橈動脈組使用Cordis公司生產的5F或6F橈動脈鞘系統，5F左右共用型造影導管。0.81mm(0.032英寸)親水涂層超滑導絲。兩組在指引導管、球囊、支架等其他材料選擇上無特殊差別。

手術方法:股動脈途徑組常規消毒右前臂、右上臂備用，按常規傳統方法(Seldinger法)穿刺及行CAG和PCI。橈動脈途徑組常規消毒右股動脈穿刺區域備用。右上肢外展外伸與身體成45°～60°角置于臂托上，手掌向上、背屈，取距腕橫紋3～4cm橈動脈搏動最強處為穿刺點，以1%利多卡因局部麻醉，以左手食指、中指及無名指確定橈動脈位置及走行，右手用穿刺針與皮膚成30°～45°角穿刺橈動脈，見搏動性回血后，從針尾送入0.48mm(0.019英寸)導引鋼絲，退出穿刺針，沿鋼絲送入5F或6F橈動脈鞘管，退出鋼絲，從鞘管注入硝酸甘油200μg預防血管痙攣(術中必要時可加量或加用利多卡因和維拉帕米)，再注入肝素3000U，在超滑導絲引導下送入造影導管行CAG。若行PCI需追加肝素7000U。橈動脈途徑組，單純CAG術后即刻拔除鞘管，PCI術后1～2小時拔除鞘管，術者用單手中間3指壓迫5～10分鐘止血后用彈力繃帶包扎，注意局部有無出血、血腫及手部循環狀況，不需臥床限制體位。單純CAG者壓迫3小時，PCI者壓迫6小時。股動脈途徑組，行單純CAG后即刻拔除鞘管，行PCI者術后3～5小時測活化凝血酶原時間(ACT)低于180秒后拔除鞘管;術者雙手壓迫15～25分鐘止血，再予彈力繃帶加壓包扎;需臥床及右下肢制動，單純CAG者12小時，PCI者24小時。

統計學方法:計量資料采用X±S表示，組間比較用t檢驗，計數資料采用X2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

兩組患者治療后臨床情況比較，結果見表2，表3。

兩組CAG/PCI比例、術中病變類型、置入支架位置和數目等差異無統計學意義。手術成功率、CAG和PCI操作時間差異無統計學意義(P>0.05)。橈動脈組手術失敗5例，1例因為橈動脈近端血管畸形而改股動脈途徑，2例因為重復穿橈動脈嚴重痙攣經注射硝酸甘油、利多卡因、維拉帕米仍無改善而改為股動脈途徑完成CAG，2例因為要用大號鞘管(7F)行PCI而改為股動脈途徑。股動脈組手術失敗4例，2例因為髂動脈、腹主動脈嚴重硬化迂曲不能送管，改經橈動脈途徑完成CAG;1例因為左前降支慢性完全閉塞病變。1例因為右冠狀動脈慢性完全閉塞病變指引鋼絲未能通過。血管相關并發癥總發生率兩組相比，差異有統計學意義(P<0.01)，其中血腫、加壓包扎后再出血、迷走神經反射性心動過緩和低血壓發生率股動脈組明顯高于橈動脈組。股動脈68例訴腰腿痛不適、12例因排尿困難而需留置導尿;而且抗凝藥物連續應用受到一定限制，住院時間相對延長，股動脈組明顯長于橈動脈組(P<0.05)，住院費用增加。兩組皆無急性冠狀動脈閉塞、穿孔、急診冠狀動脈旁路移植術(CABG)、死亡發生。

討 論

冠狀動脈介入治療開展初期，介入心臟病學理論和技術研究較少，大多器材較粗糙，造影導管、指引導管多為7F～9F，球囊導管為非快速交換型，支架在球囊上難固定。由于以上原因，均采用較大的血管-股動脈介入診斷和治療。因其粗大、血管畸形少、操作便利。因此經股動脈途徑行CAG和PCI是最常用的、最成熟的方法。尤其對于復雜冠狀動脈病變(多支、分叉、慢性閉塞病變)更是如此。但是，經股動脈途徑存在著一些無法克服的缺點:①該部位面積大，不易加壓包扎止血，出血并發癥較多、較重，大面積皮下血腫或腹膜后出血需外科處理。②迷走神經反射性心動過緩和低血壓發生率明顯高于橈動脈組。③由于血管粗大，壓迫止血不佳時易形成假性動脈瘤。股動脈毗鄰股靜脈，穿刺不當時易形成動-靜脈瘺。④為防止出血而采取的加壓包扎和平臥24小時增加了患者的痛苦。⑤老年男性前列腺增生患者因平臥時間長有時需導尿。⑥股、髂、腹主動脈硬化時鋼絲不能上行。有時換長動脈鞘也不能完成操作。⑦延長住院時間、增加患者的住院費用，患者滿意度下降。

近年來，隨著介入器材的改進，導管和支架越來越小，支架的穩定性增強，介入科醫生技術的成熟和經驗的豐富，以及患者要求的提高，使橈動脈途徑成為可能并被接受。傅向華等報道了經橈動脈入徑對急性心肌梗死患者行急診PCI的可行性研究[2]。本組經橈動脈途徑行PCI術者31例占1/3，也足以證明經橈動脈介入的可行性。橈動脈部位表淺，管徑細、易于壓迫，止血容易控制，不影響抗凝或溶栓藥物的使用[3]。術后即可注射低分子肝素，降低了急性血栓后形成的危險;周圍無重要的血管、神經伴行，損傷較小。不會形成假性動脈瘤和動靜脈瘺;不需平臥，術后即可行走，極大地方便了患者。不會因主動脈弓增寬迂曲，胸、腹、髂、股動脈硬化而增加操作難度和更換導管頻率。使用1條左、右共用型導管可完成左、右冠狀動脈造影，減少了導管的進退次數、治療費用、住院時間縮短，降低了患者的住院費用。

使用橈動脈途徑需注意以下幾點:①手的血液循環由尺、橈動脈形成的掌淺弓和掌深弓供應，若尺動脈異常，閉塞橈動脈時尺動脈不能滿足手的血供，不宜使用橈動脈，所以術前應行Allen試驗;②橈動脈較細，穿刺所需技術較高，操作必須由技術熟練而有經驗的醫生進行，爭取1次穿刺成功;③橈動脈為肌性血管，易發生痙攣而使手術失敗，為此置入鞘管后注入少量硝酸甘油，操作動作輕柔，迅速完成手術;④上肢動脈、鎖骨下動脈狹窄、畸形和主動脈迂曲擴張也增加了操作的難度，有時需要更換導管;⑤經橈動脈途徑不適于難度大的患者[4]，如需大型號鞘管才能完成的對吻球囊技術等復雜操作，因橈動脈管徑小而受到限制。

綜上所述，與經股動脈途徑相比，經橈動脈途徑行CAG和PCI手術成功率高，操作便利，血管并發癥少，患者依從性好，且能減少住院時間和費用，是一種安全有效、方便可行的技術方法，值得臨床推廣應用。

參考文獻

1 喬樹賓.經橈動脈途徑進行冠狀動脈腔內成形術和支架植入術[J].海南醫學，2002，13(12):43-45.

2 傅向華.經橈動脈與股動脈入徑直接經皮冠狀動脈介入治療急性心肌梗死的對比研究[J].中華心血管病雜志，2002，30(2):142-145.

3 Stella PR.KitmeneiF，LanmanGJ，etal.Incidance and outcane of radial artey occlusion following transrdial artery coronary amgioplasty[J].Cather CardioVasc Diagn，1997，40(2):156-158.

4 喬樹賓，高潤霖.經橈動脈進行冠狀動脈腔內成形術和支架植入術[J].中華心血管病雜志，2002，30(增刊):63-64.