小兒血尿的診斷思路

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.22.003

血尿是臨床最常見的癥狀之一，分為肉眼血尿和鏡下血尿。健康人如留取新鮮中段尿10ml，經離心沉淀后取其沉渣在顯微鏡下檢查，每高倍視野不應超過3個紅細胞。如果在顯微鏡的每高倍視野中發現≥3個紅細胞，則稱之為“鏡下血尿”。當尿中紅細胞增多，肉眼可見尿液呈洗肉水樣，甚至可見血塊，則稱之為“肉眼血尿”。1000ml尿中含有1ml血液，即可表現為肉眼血尿。

引起血尿的病因很多，包括各種腎實質疾患、尿路感染、結石、腫瘤、畸形、外傷、藥物以及全身出血性疾病等。對血尿的診斷必須綜合病史、體檢、相關檢驗和輔助檢查結果才能作出判斷。

確定真、假性血尿

首先排除假性血尿才能進一步進行病因或原發病的診斷。兒童常見的假性血尿是服用了含色素的食品或藥物，如大黃、剛果紅、利福平等造成的紅色尿;其次新生兒尿內的尿酸鹽可使尿布呈紅色;此外，血紅蛋白尿、肌紅蛋白尿以及卟啉尿也可使尿呈紅色。臨床上常用的方法為顯微鏡檢法鑒別有無紅細胞。最后，還要注意非泌尿道出血，如陰道或下消化道出血混入、月經污染。

判斷血尿來源

肉眼觀察:暗紅色尿、洗肉水樣尿多來自腎實質，鮮紅色或帶有血塊者常提示非腎小球性疾患出血，血塊較大者可能來自膀胱出血，尿道口滴血可能來自尿道。

尿三杯試驗:取3個清潔玻璃杯，囑患者1次排尿，將前、中、后3段分別排入3個玻璃杯中，如第1杯(前段)、第2杯(中段)、第3杯(后段)，進行肉眼觀察及顯微鏡檢查。如第1杯紅細胞增多則為前尿道出血。第3杯紅細胞增多，則多為膀胱基底部、前列腺、后尿道或精囊出血。3杯均有程度相同的出血，則為腎臟、輸尿管及膀胱疾病。

尿紅細胞形態檢查:其原理為紅細胞通過腎小球基底膜進入腎小管排出的過程經過機械擠壓、髓質高滲區，紅細胞破碎，失去正常形態。臨床上根據尿紅細胞形態的改變，將血尿分為腎小球性及非腎小球性血尿兩大類，這有利于血尿來源的定位和臨床診斷。變形紅細胞>70%支持腎小球性血尿，變形紅細胞<30%支持非腎小球性血尿。腎小球性血尿常由腎實質疾病引起，如急慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、狼瘡性腎炎等原發、繼發腎小球疾病;而非腎小球性血尿常來源于輸尿管、膀胱、尿道或腎外因素，如泌尿道急性或慢性感染、輸尿管或膀胱結石、腫瘤、藥物等。 結合病史及體征綜合分析

年齡:①新生兒期血尿常見于新生兒自然出血癥、嚴重缺氧、窒息、腎靜脈血栓、急性腎乳頭壞死等;②嬰幼兒期最常見泌尿系感染和先天性尿路畸形，其次為腎臟腫瘤、溶血尿毒綜合征、重癥遺傳性腎炎及部分家族性良性血尿等;③兒童期最常見為急性腎炎綜合征、各類原發及繼發性腎炎，其次為泌尿系感染、家族性良性血尿、高鈣尿癥及胡桃夾現象等;④青少年出現的血尿，常見于慢性腎小球腎炎、局灶性腎炎、良性急性出血性腎炎，其次為腎或輸尿管結石、腎結核、泌尿系一般細菌感染。

病史:①有無前驅感染及感染時間，如急性鏈球菌感染后腎炎常有較明確的前驅病史，于感染后10～14天出現血尿;而IgA腎病，呼吸道癥狀與血尿幾乎同時發生，亦有部分在急性胃腸炎或尿路感染后發作，間隔時間一般≤3天;②近期有無用氨基糖苷類抗生素、磺胺類等藥物史，注意藥物性腎損傷可能;③有皮膚紫癜史支持紫癜性腎炎，若有面部蝶形紅斑、關節痛、口腔潰瘍、發熱等多器官受累表現，應注意狼瘡性腎炎可能;④有無外傷史;⑤有肝炎病史者要除外肝炎相關性腎炎;⑥家族中有無血尿、腎衰、耳聾、眼疾患者，為遺傳性腎炎、家族性良性血尿提供線索;⑦血尿前劇烈運動，24～48小時血尿消失，考慮為運動后一過性血尿。

伴隨癥狀:①伴蛋白尿、水腫、高血壓，要考慮腎小球疾病;②明顯的尿路刺激癥狀多見于泌尿系統感染，其次要注意除外腎結核累及下泌尿道、高鈣尿癥;③腎區絞痛要考慮泌尿系結石;④伴有發熱、寒戰等全身感染癥狀，應考慮腎膿腫或腎周膿腫及急性細菌性前列腺炎、膀胱輸尿管反流等;⑤伴腹部腫塊，單側者應考慮為腎腫瘤、腎積水、腎下垂、異位腎等;雙側者見于多囊腎;少見病有重復腎畸形、囊性腎癌、腎軟斑癥等;⑥伴排尿困難，多為結石、腫瘤、異物所致。

進一步檢查

經上述分析和判斷，一般即可初步估計出血部位和病變性質。

對于血尿的診斷，尿液常規分析、尿細菌學檢查、尿脫落細胞檢查、血液檢查、B超是常用的檢查手段，根據病情需要，部分患者需要尿路造影(排泄性或逆行性)、CT、核磁共振成像等檢查進行進一步判斷。

上述檢查仍不能明確血尿原因者，可考慮作經皮腎穿刺活檢。