胎頭位置異常與梗阻性難產(chǎn)

關(guān)鍵詞 胎頭位置異常 梗阻性難產(chǎn)

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.22.015

胎頭位置異常是引起難產(chǎn)的首要原因。根據(jù)1985年國(guó)內(nèi)19個(gè)協(xié)作單位33 182例分娩資料統(tǒng)計(jì)，頭位難產(chǎn)占分娩總數(shù)的23.98%，占難產(chǎn)總數(shù)的81.63%，另?yè)?jù)我院頭位難產(chǎn)資料統(tǒng)計(jì)，胎頭位置異常占85%[1]。

胎頭位置異常的原因及分類

胎頭位置異常與骨盆的形態(tài)及大小和胎兒的發(fā)育有關(guān)，骨盆形態(tài)異常、骨盆畸形、骨盆傾斜度異常、胎兒畸形可以使胎頭銜接發(fā)生異常;胎兒頸部腫瘤、胎兒手部位于下頜和頸部之間、軟產(chǎn)道腫瘤和頭盆不稱可引起胎頭俯屈困難甚至仰伸。胎頭位置異常可分為:①胎頭銜接異常，如胎頭高直位，不均傾位。②內(nèi)旋轉(zhuǎn)發(fā)生阻礙，如入盆時(shí)以枕橫位或枕后位銜接，在下降及內(nèi)旋轉(zhuǎn)時(shí)發(fā)生障礙，形成持續(xù)性枕橫位或持續(xù)性枕后位。③胎兒姿勢(shì)異常。這有兩種情況，一種是胎頭不同程度仰伸形成頂先露、額先露、面先露;另一種是胎頭側(cè)屈，形成前不均傾位。胎頭位置異常也有輕重之分，重度胎頭位置異常發(fā)生在骨盆入口平面，不能銜接，難以糾正，難以由陰道分娩。輕度的胎頭位置異常常發(fā)生在中骨盆平面，如枕后位或枕橫位若能夠克服產(chǎn)道阻力完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)為枕前位，則能經(jīng)陰道分娩;若不能完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)則為持續(xù)性枕橫位或持續(xù)性枕后位，分娩時(shí)可能發(fā)生困難。這兩種最常見(jiàn)的胎頭位置異常約占頭位難產(chǎn)總數(shù)的2/3，如果能及時(shí)診斷并得到糾正，一旦胎頭轉(zhuǎn)至枕前位，即可正常俯屈，使通過(guò)產(chǎn)道的胎頭徑線減小，可能由陰道分娩。由于此兩種胎頭位置異常經(jīng)徒手旋轉(zhuǎn)、器械旋轉(zhuǎn)和器械助產(chǎn)，有可能經(jīng)陰道分娩，故稱為輕度胎頭位置異常。

胎頭位置異常的臨床表現(xiàn)

胎頭位置異常主要表現(xiàn)為胎膜早破、胎頭延遲銜接或不銜接、宮縮乏力、產(chǎn)程及產(chǎn)程曲線異常。當(dāng)胎頭位置發(fā)生重度異常時(shí)，胎頭不能適應(yīng)骨盆入口而使入盆受阻，甚至處于高浮狀態(tài)，胎頭與骨盆入口之間存在較大空隙，致使羊水由此進(jìn)入前羊水囊，當(dāng)宮腔托力升高時(shí)胎膜因不能承受強(qiáng)大的壓力而破裂[2]。因此，胎膜早破往往是胎頭位置異常，進(jìn)而引起梗阻性難產(chǎn)的先兆征象。

產(chǎn)程進(jìn)展異常是胎頭位置異常最多見(jiàn)或者說(shuō)必然出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)，由于胎頭位置異常，不能以最小徑線銜接，使胎頭下降受阻，宮縮時(shí)胎頭不能對(duì)宮頸造成有效的壓迫和擴(kuò)張，導(dǎo)致宮頸擴(kuò)張的延緩或阻滯，形成無(wú)效宮縮，出現(xiàn)產(chǎn)程延長(zhǎng)或停滯，發(fā)生繼發(fā)性宮縮乏力、宮頸水腫、腸脹氣和尿潴留等。由于胎頭下降受阻形成梗阻性難產(chǎn)，可能造成先兆子宮破裂或子宮破裂、胎兒窘迫、胎兒顱內(nèi)出血、新生兒窒息以及胎頭嚴(yán)重水腫甚至血腫。

胎頭位置異常可出現(xiàn)各種類型的產(chǎn)程圖曲線異常。重度胎頭位置異常在骨盆入口面即受阻，表現(xiàn)為潛伏期延長(zhǎng)和(或)活躍早期宮頸擴(kuò)展延緩或阻滯。輕度胎頭位置異常多在中骨盆平面才明顯受阻，表現(xiàn)為宮頸擴(kuò)張活躍期減速階段延長(zhǎng)及第二產(chǎn)程延長(zhǎng)，先露下降延緩或阻滯。

胎頭位置異常的診斷

由于胎兒處于單水池中，有一定活動(dòng)度，胎方位及胎頭姿勢(shì)可有變動(dòng)，因此臨產(chǎn)前及產(chǎn)程初期發(fā)現(xiàn)胎頭位置異常并不能作為最后診斷，但可作為糾正胎頭位置或姿勢(shì)的依據(jù)。產(chǎn)程進(jìn)入活躍期后胎頭位置異常的診斷更具有意義。

胎頭位置異常的診斷通常可以由腹部觸診、肛診、陰道檢查和超聲檢查來(lái)完成。超聲檢查可以早期提示，陰道檢查則是決定性的檢查。

腹部觸診:觸胎體軀干和小肢體的分布及腹部聽(tīng)診尋找胎心最響部位，可以初步判明胎方位。捫及母體腹前部約1/3被胎背占據(jù)，約2/3被小肢體占據(jù)為枕后位，各占1/2的為枕橫位，腹前壁部皆為胎背者為高直前位，皆為小肢體者為高直后位。聽(tīng)取胎心最響的部位靠外側(cè)為枕橫位。由于孕婦腰椎向前突出，枕后位時(shí)影響胎兒脊柱彎曲及胎兒俯屈，胎兒脊柱變直，胸壁貼近母體腹前壁，由胎兒左胸前壁傳出的胎兒心音最響，故無(wú)論枕右后位或枕左后位，胎心音都在母體右下腹聽(tīng)得最清楚。

陰道檢查，由于肛診難以明確胎頭位置，因此只有經(jīng)陰道檢查才能確定胎頭的位置。胎頭的位置主要根據(jù)觸捫先露部的形態(tài)、骨性標(biāo)識(shí)、顱縫及囟門的位置來(lái)判定。

超聲檢測(cè)胎方位不造成感染，準(zhǔn)確性也較高，我們通過(guò)多指標(biāo)檢測(cè)124例產(chǎn)婦，符合率為96.77%[1]。

胎頭位置異常的處理

臨產(chǎn)前或潛伏期經(jīng)腹部觸診和(或)超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎頭位置異常時(shí)，可用臥姿試行矯正，枕后位時(shí)，孕婦取向胎兒枕部對(duì)側(cè)側(cè)俯臥位，面先露或額先露時(shí)取向胎兒脊部一側(cè)側(cè)臥位[3]。

輕度胎頭位置異常占胎頭位置異常的絕大多數(shù)，所以處理好枕后位和枕橫位是防止胎頭位置異常導(dǎo)致梗阻性難產(chǎn)的關(guān)鍵。應(yīng)爭(zhēng)取早期診斷、及時(shí)處理，在產(chǎn)程中始終保持良好的產(chǎn)力，促使胎頭枕部轉(zhuǎn)向前方而經(jīng)陰道分娩，如無(wú)明顯頭盆不稱，潛伏期可用鎮(zhèn)靜劑，必要時(shí)可用縮宮素;活躍早期可行人工破膜，靜滴縮宮素，爭(zhēng)取胎頭完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)下降，經(jīng)陰道助產(chǎn)。若產(chǎn)力無(wú)異常，可在活躍早期行徒手轉(zhuǎn)胎頭至枕前位，成功率達(dá)65%～90%[1]。

持續(xù)性枕后位，當(dāng)先露下降達(dá)S+3或以下時(shí)，可徒手將胎頭旋轉(zhuǎn)至枕前位或直后位后行產(chǎn)鉗陰道助產(chǎn)。但低直后位時(shí)不宜以胎頭吸引器助產(chǎn)，因?yàn)榈椭焙笪惶ヮ^常略帶仰伸，胎頭吸引器會(huì)使負(fù)壓直接作用于前囟，損傷顱內(nèi)組織，造成新生兒顱內(nèi)出血。如果胎頭先露達(dá)S+2或S+3，目前主張徒手旋轉(zhuǎn)胎頭至枕直前位后產(chǎn)鉗助產(chǎn)，操作熟練者也可以用產(chǎn)鉗將胎頭旋轉(zhuǎn)后行牽引。當(dāng)枕后位胎頭達(dá)盆底，又非前囟先露，先徒手旋轉(zhuǎn)，失敗后可采用胎頭吸引器助產(chǎn)，將胎頭吸引器置于枕部，在吸引兒頭娩出過(guò)程中，邊旋轉(zhuǎn)邊牽引。持續(xù)性枕橫位先露達(dá)S+3或以下時(shí)，可徒手旋轉(zhuǎn)至枕前位或用胎頭吸引器旋轉(zhuǎn)至枕前位，旋轉(zhuǎn)的同時(shí)行牽引，如2次不成功則應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。輕度胎頭位置異常但有明顯頭盆不稱或有胎兒窘迫者以及重度胎頭位置異常，胎兒存活者均應(yīng)行剖宮產(chǎn)終止妊娠。

參考文獻(xiàn)

1 凌蘿達(dá)，顧美禮，主編.難產(chǎn).重慶:重慶出版社，2001:287-296.

2 樂(lè)杰，主編.產(chǎn)科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:145-146.

3 李仁蘭，周瑋.產(chǎn)程中特殊體位糾正異常胎位的觀察研究[J].中國(guó)護(hù)理雜志，2004，1(12):733-734.