外科傷口的處理與敷料的更換

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.22.011

不同傷口的處理與敷料的更換

更換敷料又稱換藥，其目的是觀察和處理傷口，發(fā)現(xiàn)并消除不利于傷口愈合的因素，增強(qiáng)和促進(jìn)有利因素，使傷口早日愈合。

傷口正常:無菌手術(shù)縫合后的傷口一般在術(shù)后第2天進(jìn)行第1次換藥。揭開敷料檢查傷口時(shí)，可見傷口干燥，輕微紅腫和壓痛，無滲出。如發(fā)現(xiàn)酒精紗布由于滲液、血而與皮膚粘連，不要粗暴地揭去，而要用生理鹽水棉球逐步浸濕后，使紗布與皮膚分離，再揭去敷料。另外，傷口消毒由中心部開始，一般達(dá)傷口外3～5cm即可，然后以酒精紗布(1～2層)和無菌紗布(2～3層)覆蓋即可，2～3天后再換藥1次，等待拆線。如放有橡皮條引流，適當(dāng)增加敷料。

傷口紅腫:Ⅰ/乙、Ⅱ/乙或Ⅲ/乙的傷口容易出現(xiàn)局部炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為傷口紅腫，輕度壓痛，但無滲出，觸診無波動(dòng)感。在同前傷口消毒處理后，繼覆以70%酒精紗布2～4層，再用凡士林紗布覆蓋，以減少酒精揮發(fā)。一般每日換藥1～2次，直至紅腫消退為止。也可選用透熱、超短波、紅外線等理療。

傷口脂肪液化:表現(xiàn)為傷口內(nèi)有水樣物溢出，或水樣物中混有油珠。或滲液較少，只須剪去1～2根縫線，內(nèi)置以生理鹽水紗條或凡士林紗條引流，每天換藥1次;若滲液較多，應(yīng)及時(shí)敞開傷口，凡士林紗布充分引流并以慶大霉素鹽水紗布外敷，待肉芽組織生長新鮮后，及時(shí)行Ⅱ期縫合，以縮短愈合時(shí)間。

感染傷口的處理:早期傷口感染:主要表現(xiàn)為縫線反應(yīng)和針眼膿腫。一般在術(shù)后2～3天，針眼周圍及縫線下組織輕度紅腫、觸痛明顯，腫塊或硬結(jié)，伴體溫升高，則用70%的酒精紗布濕敷，每6小時(shí)更換1次。中期傷口感染:傷口局部及周圍皮膚明顯脹腫并有壓痛，甚至有波動(dòng)感出現(xiàn)。可先用針頭試穿抽膿或經(jīng)B超診斷，確診為傷口化膿后，按照化膿標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行清創(chuàng)。

外科竇道、瘺管和潰瘍:診斷明確后，必須再次敞開傷口，尤應(yīng)注意的是，當(dāng)傷口淺層肉芽組織生長快于傷口基底組織的生長，表層肉芽已愈合并覆蓋了傷口底部，臨床醫(yī)師常常不忍心作擴(kuò)創(chuàng)術(shù)，認(rèn)為病人傷口留有彎道，經(jīng)換藥處理也可愈合。實(shí)則不然，彎道給引流和清創(chuàng)帶來困難，可能還存有線結(jié)等異物。

特殊傷口的處理和敷料的更換

厭氧菌感染:對厭氧菌感染傷口的處理是將傷口充分敞開，徹底清創(chuàng)，用雙氣水或1:5000高錳酸鉀溶液沖洗，再用上述溶液浸泡紗布濕敷。破傷風(fēng)還需注射一定劑量的破傷風(fēng)抗毒血清(TAT)。氣性壞疽傷口應(yīng)積極進(jìn)行清創(chuàng)，擴(kuò)大引流，用雙氧水或1%高錳酸鉀溶液沖洗;青霉素每日1000萬單位以上;輔以高壓氧療。遲發(fā)性傷口感染也可不作切開，可在穿刺下行甲硝唑灌洗，沖洗加壓，經(jīng)數(shù)次沖洗后也可治愈。

結(jié)核性傷口:診斷明確后首先進(jìn)行全身抗癆治療，在全身及局部病情穩(wěn)定后，再進(jìn)行局部病灶清除。顯露膿腔底部，用生理鹽水沖洗，將鏈霉素粉撒于殘腔內(nèi)。根據(jù)殘腔大小，再將附近肌肉分離成瓣，轉(zhuǎn)移填充空腔，用細(xì)腸線將肌瓣縫合固定在腔底，最后縫合皮膚。有竇道者，宜放置膠片引流，切口加壓包扎。或用鏈霉素溶液或魚肝油紗布填充，持續(xù)2～3周。如有引流條，可在1～2天后取出。

綠膿桿菌傷口:分泌物呈藍(lán)綠色，甜腥味。宜充分敞開傷口至炎癥和健康皮膚交界處，并用凡士林紗布壓迫止血，然后用1%～2%苯氧乙醇濕敷;創(chuàng)面較小者可用3%醋酸溶液或10%的水合氯醛濕敷，每日1次。也可在室溫25℃以上，用40～42℃生理鹽水浸浴清洗傷口內(nèi)膿汁，以改善局部血運(yùn)，促進(jìn)肉芽生長。

敷料的正確覆蓋及固定

傷口情況屬正常愈合者，覆以一層酒精紗布，外加2～3層干紗布;對感染引流性傷口，加用紗布可達(dá)4～6層，并酌情換用外敷料，不必覆蓋過多紗布。一方面，傷口需要透氣，另一方面，也減少不必要的浪費(fèi)。目前已有一次性敷料面世并在臨床應(yīng)用，其使用方法與一般敷料相似。對有橡皮片引流、紗條引流或煙卷引流的傷口，引流處應(yīng)適當(dāng)增加無菌紗布的厚度，以增加對滲液的吸收;而對于放置引流管的手術(shù)傷口，可用剪刀將內(nèi)層紗布剪一裂口，使之環(huán)繞引流管覆蓋，外層紗布可直接覆蓋于引流管上。紗布的長袖須與切口的長袖平行。另外，膠布固定一般與敷料的長袖垂直，在上1/3、中部、下1/3固定即可，不需增加對角線的固定;在活動(dòng)較多部位可適當(dāng)增加膠布固定。