胰島素泵在前列腺增生癥伴發糖尿病的圍手術期治療

關鍵詞 胰島素泵 前列腺增生癥 糖尿病 氣化電切術 圍手術期

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.22.053

資料與方法

2007年07月～2009年11月收治前列腺增生癥伴發糖尿病患者23例。年齡58～75歲。有2型糖尿病病史17例，病程3～15年，平均9年，新確診病例6例。對所有入選病例，均進食糖尿病標準熱卡飲食，體力活動相對固定，并均接受糖尿病教育。無論入院前是否使用口服降血糖藥或胰島素皮下注射，入院后均給予胰島素泵治療。本組入院臨床表現為夜尿、尿頻，排尿起始遲緩，尿流細小及射程短，尿線無力、尿線間斷等慢性排尿困難5～12年，上述癥狀加重合并急性尿潴留入院。體格檢查時發現恥骨上NBC區隆起。經腹部B超檢查膀胱殘余尿100～350ml，前列腺大小5.1cm×4.5cm×4cm～6.5cm×5.5cm×5cm，向膀胱突出最大徑3cm。伴發膀胱結石6例。肛門指檢前列腺腫大Ⅱ～Ⅲ度，表面光滑、無結節、質地中度。

實驗室檢查:本組術前連續3日及術后查八點血糖監測(監測早、中、晚餐前30分鐘，餐后2小時，睡前、凌晨3:00，八個點血糖，根據指尖血糖值調整胰島素劑量)，其中16例空腹血糖為7～11.1/L，餐后2小時血糖為11.1～16.5mmol/L;7例空腹血糖為11.1～17.8mmol/L、餐后2小時血糖為15.1～21.5mmol/L。

診斷按2007年版《中國2型糖尿病防治指南》糖尿病診斷標準:空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dl)，餐后2小時血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)，并連續復測2次以上;前列腺增生癥診斷，根據有下尿路梗阻癥狀，肛門指檢前列腺腫大，經腹部B超檢查前列腺大小，膀胱殘余尿量。

術前、術中、術后用CSII控制血糖:取下腹部為注射點，常規消毒后，福尼亞胰島素泵(CSII)經連接管及皮下埋置軟管持續輸注基礎量及餐前大劑量。

胰島素劑量的設置(均使用諾和諾德中國制藥有限公司生產的超短效胰島素)。此前未使用胰島素治療的患者初始量根據體重計算:初始日總量=體重×0.44U/日。此前已使用胰島素注射治療的患者根據用泵前的用量計算。血糖控制尚可的患者:初始日總量=用泵前胰島素用量×(75%～85%);血糖經常偏高、很少低血糖者:初始日總量=用泵前胰島素用量不變;經常低血糖、很少高血糖者:初始日總量=用泵前胰島素用量×(65%～75%)。

基礎率的設定:通常將患者全天所需胰島素總量的50%作為基礎量，根據患者年齡、近期血糖控制情況、體重等因素適當增減總量的10%，再除以24即為每小時基礎率。確定血糖控制目標，監測血糖，通過血糖監測調整基礎率。

餐前大劑量的確定:胰島素總量的50%～60%作為餐前大劑量。可按1:1:1或4:3:3的比例分配于三餐前，根據餐后2小時血糖進行調整。手術前三天快速粗調，使血糖達標。手術前一日晚開始禁食，停止早餐前大劑量;手術中上麻醉前測血糖，全麻時由于低代謝停泵，結束時即恢復基礎率;局麻或硬膜外麻使用基礎率維持;手術后如禁食則基礎量維持，一般基礎量平均上調10%～30%，如進流質則22:00～6:00基礎量不變，把原來餐前量的50%～80%平均分布到原來6:00～22:00的基礎率上;術中及術后禁食期均靜脈輸注極化液。血糖測定:等待手術當日每2小時測定一次手指血糖。術中患者需要繼續接受血糖監測(1次/0.5～1小時)，術后按術前方法監測。圍手術期血糖控制目標:空腹血糖5.56～8.0mmol/L，病情危重復雜者:4.5～6.0mmol/L;術中血糖5.0～11mmol/L，術后血糖5.0～11.0mmol/L。

經尿道前列腺氣化電切術:連硬麻醉成功后，患者取膀胱結石位于手術臺，消毒手術區域鋪巾。丁卡因膠漿潤滑尿道，置22.5FOLYMPUS電切鏡，電切功率100～120W，電凝功率60～80W，以精阜為標志，從膀胱頸口至精阜，分段依層切除增生的前列腺組織，達外科包膜、徹底止血、用艾力克絲沖洗出切除組織，送病理檢查，查無活動性出血，置22F三腔尿管，稍加牽引，持續沖洗。術中根據前列腺的大小決定是否分次行前列腺電切術，一般前列腺的體積在50ml以內的1次解決，前列腺的體積>80ml的分次行電切術，50～80ml的根據術中患者情況決定，若伴有膀胱結石的患者，在電切結束后，在電切鏡的監視下，于恥骨上作小切口(2cm)，用膽囊穿刺鞘卡(2cm)穿刺入膀胱，順鞘卡孔用膽囊抓鉗或卵圓鉗伸入膀胱，將結石取出。良好的血壓控制:<140/90mmHg，注意水、電解質平衡。同時使用抗生素防治感染:根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》術前、術中、術后使用抗生素防治感染，術后經三腔尿管開始注入0.9%氯化鈉注射液持續膀胱沖洗，3～5天后拔管。

結 果

本組23例手術前空腹血糖穩定在6.5±8.3mmol/L，術中、術后血糖均保持平穩，能耐受手術時間40～60分鐘，平均45分鐘。全組23例順利完成手術。病理診斷:前列腺增生癥。

手術患者治療情況，見表1。

本組應用CSII及尿道前列腺氣化電切術，在圍手術期血糖控制較理想，低血糖及高血糖發生率低，胰島素用量少，創傷小，出血少，愈合快，住院時間短。

討 論

對前列腺增生癥伴發糖尿病的圍手術期治療，我們的體會是，關鍵是控制血糖，同時注意積極有效抗感染，維持水、電解質平衡。本組病人血糖控制較理想，血糖波動不大，從而防止了糖尿病代謝紊亂對手術的影響，是手術成功的關鍵。尿道前列腺氣化電切術創傷小，出血少，愈合快，并發癥少。因此，前列腺增生癥伴發糖尿病圍手術期使用尿道前列腺氣化電切術胰島素泵胰島素治療，是控制血糖，促進切口愈合的的有效療法。但要注意綜合評價病人手術承受能力、內分泌醫師、手術人員和麻醉師制定合理可行的手術與麻醉方案;達到良好的血糖控制、監測血糖、防止發生感染、酮癥酸中毒、低血糖或電解質紊亂。

參考文獻

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