某院肺部感染患者抗菌藥物使用與分析

摘 要 目的:調查臨床肺部感染的抗菌藥物使用情況，提出合理使用抗菌藥物建議。方法:隨機抽取因肺部感染住院患者的病歷120份，利用WHO推薦的日規定劑量(DDD)和藥物利用指數(DUI)作為評價合理用藥的技術指標，分析抗菌藥物使用情況。結果:11類抗菌藥物36個品種中，頭孢哌酮-舒巴坦、左氧氟沙星、羅紅霉素、阿奇霉素、加替沙星最為常用，環丙沙星、羅紅霉素、頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦等藥物DUI>1，存在使用不合理現象。結論:肺部感染住院患者抗菌藥物使用有不合理現象，需要注意個體化用藥等問題。

關鍵詞 肺部感染 抗菌藥物 藥物利用指數

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.22.031

本文擬分析120例肺部感染患者使用抗菌藥物的狀況，采用日規定劑量(DDD)評價藥物使用頻度的合理性，為醫院合理使用抗菌藥物治療感染性疾病提供科學依據。

資料與方法

隨機抽取2007～2008年因肺部感染住院患者的病歷120份。年齡14～95歲。住院天數1～43天。肺炎共47例，其中，肺炎伴慢性支氣管炎急性發作19例，伴阻塞性肺氣腫2例，伴支氣管哮喘急性發作5例，伴Ⅱ型呼吸衰竭1例;慢性支氣管炎急性發作30例，其中，伴支氣管哮喘急性發作7例，伴阻塞性肺氣腫18例，伴肺炎4例，伴肺源性心臟病1例;支氣管擴張并感染24例;單純肺部感染7例，肺部感染伴繼發性肺結核2例;慢性阻塞性肺病急性發作加重期4例;急性氣管支氣管炎4例;急性上呼吸道感染2例。

臨床轉歸:治愈46例，好轉69例，死亡2例，轉院3例。需轉入ICU治療者4例，轉入后均治愈或好轉。全部患者均做血尿便常規、生化檢查、痰培養等檢測。

方法:分別統計每例患者使用抗菌藥物的名稱、劑型、規格、給藥途徑、劑量、用藥起止日期、總用藥量、聯合用藥的種類。利用WHO推薦的日規定劑量(DDD)、藥物利用指數(DUI)作為評價合理用藥的技術指標，評判抗菌藥物使用頻度的合理性[1]。計算公式如下:該藥的DDD數(DDDs)=藥物的總消耗量/該藥DDD值，DUI=DDDs/實際總用藥天數，規定DUI≤1.0為合理。

結 果

用藥情況:涉及11類抗菌藥物36個品種，其中頭孢菌素類12種，喹諾酮類5種，抗結核藥4種，其他:β-內酰胺類5種，大環內酯類3種，抗真菌藥2種，青霉素類2種，氨基糖苷類2種，硝基咪唑類1種。排前20位的使用頻度見表1。DUI>1的4種，分別為環丙沙星、羅紅霉素、頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦。

在120例患者中，沒有使用抗菌藥物治療者6例;使用過1種抗菌藥的29例(24.17%);使用過2種抗菌藥的41例(34.17%);使用過3種抗菌藥16例;使用過4種抗菌藥的17例;使用過5種抗菌藥的4例;使用過6種菌藥的4例;使用過7種抗菌藥的2例;使用過8種、9種抗菌藥的各1例。

該院治療肺部感染以單用抗菌藥物為主。聯合用藥者49例，列前5位的是頭孢哌酮-舒巴坦+阿奇霉素(10例)，頭孢哌酮-舒巴坦+左氧氟沙星(6例)、頭孢呋辛+阿奇霉素(6例)，左氧氟沙星+阿奇霉素(3例)、頭孢他定+阿奇霉素(3例)。

細菌培養及藥敏試驗:104例做了痰細菌培養及藥敏試驗，其中82例檢出細菌，G-菌62例，包括銅綠假單胞菌24例，副流感嗜血桿菌9例，產吲哚金黃桿菌5例，鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯桿菌各4例，大腸埃希菌、洋蔥伯克霍爾德氏菌各3例，嗜麥芽寡養單胞菌、熒光假單胞菌各2例，流感嗜血桿菌、多殺巴斯德菌、陰溝腸桿菌、淺黃奈瑟菌、黏質沙雷菌、木糖氧化無色桿菌各1例。

G+菌14例:金黃色葡萄球菌6例，緩癥鏈球菌、口腔鏈球菌各2例、頭狀葡萄球菌、肺炎鏈球菌、耳葡萄球菌、溶血葡萄球菌各1例。

真菌培養及藥敏試驗6例:白假絲酵母菌3例，克柔假絲酵母菌、熱帶假絲酵母菌、白假絲酵母菌各1例。

討 論

抗菌藥物選擇:調查120例中，均有咳嗽、咳痰等癥狀，96例發熱，83例血常規示白細胞增多，無發熱和白細胞增多患者胸片提示肺炎，故均有抗菌藥物使用的適應證。按DDDs值排序，排在前十位的多為非腸道的廣譜殺菌、作用較強的抗菌藥物，與痰培養和藥敏試驗結果一致。由于臨床產β-內酰胺酶菌株增多，對β-內酰胺類藥敏感性下降，已很少將青霉素作為初期用藥，而側重于廣譜高效、對綠膿桿菌作用強大且對β-內酰胺酶有較強抑制作用的復方制劑頭孢哌酮-舒巴坦[2]。氟喹諾酮類藥組織濃度高，抗菌作用強，在肺部感染治療中也占據了重要地位，DDDs值排位中左氧氟沙星排第2位。

在初始經驗性治療后，應盡早查明感染病原，根據病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物。本院十分重視痰培養和藥敏試驗，120例除2例由于病人不合作而未進行，4例因病情不需要而未進行外，其他均在入院第2天早上執行，并根據試驗結果調整抗菌藥使用。該院能積極進行結核病排查，102份病例(85%)做了痰找抗酸桿菌3次以上，查出2例隱性肺結核活動期患者，避免了抗菌藥濫用，盡早地進行針對性治療。

抗菌藥物更換:對29份使用過4種以上抗菌藥的病歷進行分析。發現治療過程中更換藥物的原因主要是:①初期用藥不當，不能控制原發感染。如1例患者聯合使用頭孢呋辛+阿奇霉素，4天后停用阿奇霉素，5天后胸片檢查顯示肺部滲出病變較前明顯增多，肺炎加重，改用加替沙星抗感染，5天后病情好轉;②病人出現不能耐受的不良反應，如出現4例不良反應均來自喹諾酮類，如1例患者靜滴加替沙星0.2g 2次/日后出現嘔吐，改用頭孢哌酮及胃復安后未有嘔吐和胃部不適;1例患者在靜滴左氧氟沙星0.4g 1次/日后出現靜脈炎，改用頭胞哌酮-舒巴坦后患者癥狀緩解。喹諾酮類藥物給藥速度不應太快。滴速過快使給藥部位的藥物濃度過大，容易引起靜脈炎。③發生院內感染:有6例發生院內獲得性肺炎，原因可能為患者高齡，均超過70歲;有3例為機械通氣;伴有多種慢性疾病;住院時間過長;院內獲得性感染致病菌一般以G-桿菌為主，近年來，由于廣譜抗菌藥物，尤其是第一代頭孢菌素在臨床的廣泛使用，由G+球菌及真菌引起的嚴重院內感染的發病率明顯增多。因此應嚴格控制抗菌藥適應證，盡早進行病原學檢查，避免長期大劑量使用廣譜抗菌藥物。抗菌藥物聯用:調查病例中抗菌藥物聯用者49例，占40.83%，聯用最多的是頭孢哌酮-舒巴坦+阿奇霉素(10例，約占20%)。這是由于對于老年合并有嚴重基礎疾病的患者，社區獲得性肺炎經驗性治療應盡量覆蓋包括肺炎鏈球菌等的G+菌、G-桿菌以及支原體等非典型病原體[3]。④抗菌藥物使用頻度:依據WHO藥物研究組提出的DDD和DUI理論為依據評價該院臨床肺部感染抗菌藥物使用的合理性，在36種抗菌藥物中，30種藥物的DUI≤1.0，表明大部分抗菌藥物使用趨向合理。環丙沙星、羅紅霉素、頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦等藥物DUI>1，說明以上抗菌藥物存在使用不合理現象，但也可能是與患者反復住院、病情危重，需要加大劑量治療有關。

調查中發現抗菌藥物在品種選用上基本合理，遵循了肺部感染抗菌藥物治療的基本原則，根據抗菌藥物的藥理學特點和肺部感染的具體情況制訂了給藥方案;把握了盡量單用，盡早病原學診斷等原則，其用藥經驗值得推廣。但仍需注意加強治療過程中的病原學的動態監測，及時對治療效果進行評估。

參考文獻

1 李大魁，主編.藥學綜合知識與技能[M].北京:中國醫藥科技出版社，2008:238-239.

2 國家藥典委員會，編.中華人民共和國藥典(2005年版)(二部).臨床用藥須知[S].北京:人民衛生出版社，2005:513-515.

3 中華醫學會呼吸病學分會.社區獲得性肺炎診斷和治療指南.中華結核和呼吸雜志，2006，(10)29:651-655.