嚴重護理不良事件的分析與對策3例

關鍵詞 護理不良事件 教訓 對策

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.22.228

據文獻報道[1，2]，發達國家醫院的住院患者不安全事件的發生率為3.5%～16.6%，其中70.0%的不安全事件導致暫時性失能，14%導致死亡。我院于2008年3月～2009年3月出現嚴重護理不良事件3例，現將其教訓和對策介紹如下。

病歷資料

例1:患者，男，83歲。以“吸入性肺炎”入院，2008年3月2日10pm，患者霧化吸入完畢后需要更換鼻塞吸氧，當班護士讓其所帶教的一位實習學生去執行，該學生誤將吸氧管與患者留置的胃管相接，15分鐘后發現，患者出現呼吸急促、腹脹、惡心、嘔吐，并將胃管吐出，嘔吐物為胃內容物。當班護士立即給予鼻塞吸氧，再次留置胃管行胃腸減壓，并遵醫囑采取系列補救措施。由于患者高齡、原發病病情危重及該實習生操作失誤等因素，患者于第2天搶救無效死亡。

例2:患者，男，63歲，以“急性尿毒癥”入院。患者神志清，精神差，于2008年8月20日1pm患者步行至透析室進行血液透析，透析結束后由家屬陪同走出透析室約30m遠處，在病區走廊不慎摔倒，值班醫生和護士聞訊立即趕至現場，發現患者情緒緊張，左下肢疼痛。立即將患者抬至平車上，給予心理安慰，醫生給予相關體格檢查和相應處理，患者的臨床表現及X線片等輔助檢查結果提示:“左股骨頸骨折”。

例3:患者，男，87歲。患者以“結腸出血”入院。患者神志清，精神差，由于病區患者較多，該患者暫住病區走廊加床。2009年3月25日5pm，當患者的第2瓶液體輸完時，當班護士讓其學生為該患者更換第3瓶液體，該實習學生在摘取空瓶時不慎失手致空瓶從瓶套中滑脫，并砸落至患者前額部位(患者使用的是可移動的簡易輸液架，放置于患者床頭旁邊)，患者被砸傷部位出現長約3cm傷口，即刻出血不止，患者受驚嚇，情緒緊張，疼痛難忍。立即報告值班醫生，給予相應體格檢查及在局麻下行清創縫合術，并給予心理護理。

討 論

教訓分析:①臨床帶教不規范，實習學生理論基礎差。3例護理不良事件當中，2例均由實習學生引起。這應當引起我們對臨床帶教工作存在問題的高度關注。原因分析:其一，例1中該學生理論知識缺乏，更談不上理論聯系實際，加之操作不熟練，責任心差，對于不懂的問題未能及時請教老師，以致于自己在未能分清患者留置管道走向的情況下，極不負責任得將吸氧管與胃管連接，最終釀成大錯。其二，帶教老師對學生工作能力未能正確評估，對學生盲目信任，對于一些重要的、有難度的操作及危重病人的治療，不應該讓學生單獨去操作。另外，麻痹大意的工作態度及過分依賴學生的心理在我院部分帶教老師中客觀存在。②法律意識淡薄，未認真履行告知義務。例2中護士對患者潛在的危險因素評估不到位，對于可能發生的不良事件缺乏預見性。而且，法律意識淡薄，在患者透析前后，對患者和家屬的安全防護知識宣教不全面，對環境評估不到位。患者做透析或一些重要檢查時，除家屬陪護外，必須由護理人員護送，以免出現護理不良事件時，處于尷尬、被動的局面。③護理人員結構分配不合理，加床存在的隱患。3例護理不良事件均發生在3、4月，我院每年3～5月、9～12月是各科室收治病人的高峰期，例3普外科、例2泌尿中心及例1呼吸內科都是我院就診和住院患者較多的科室，在高峰期，病人數量增加近50%，急危重病人也相應增加。這使得護士在單位時間內的工作量增加，加上近2年內新分配護士增加，她們臨床經驗少，理論知識缺乏，心理素質差，面對極端超負荷的工作量，往往只注重勉強完成任務，而忽視了工作質量。另外，病區走廊加床存在諸多隱患，例如:查對的不便、操作治療的不便等。例3中實習護生即因病區加床多，勞動強度大，操作的不方便，慌亂中致空液體瓶失手砸傷患者，給病人增加不必要的痛苦。