兩種麻醉方法對老年患者腹腔鏡下膽囊切除術應激反應的影響

摘 要 目的:觀察全麻和全麻復合硬膜外麻對老年患者腹腔鏡下膽囊切除術應激反應的影響。方法:腹腔鏡膽囊切除術老年患者40例，隨機分為全麻組(GA)和全麻復合硬膜外麻組(GEA)，GA組麻醉誘導后行氣管內插管，GEA組實施硬膜外穿刺置管后再完成全麻誘導、插管，分別于麻醉前、插管后、氣腹后、術中30分鐘、拔管后即刻測定患者外周血中的血糖(Glu)、皮質醇(Cor)、C反應蛋白(CRP)，記錄各時段BP、MAP、HR、PETCO.2值。結果:GA組血糖(Glu)、皮質醇(Cor)、C反應蛋白(CRP)在術中30分鐘、拔管后明顯高于GEA組(P<0.05)，兩組Glu、CRP在術中30分及拔管后均高于麻醉前(P<0.05)，GEA組MAP、HR在術中較GA組相對平穩，但兩組間無統計學差異(P>0.05)。結論:全麻復合硬膜外麻對腹腔鏡下膽囊切除術老年患者的應激反應較單純全麻更小。

關鍵詞 應激反應 老年 腹腔鏡膽囊切除術 全麻 硬膜外麻

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.22.062

AbstractObjective:To explore the effects of Stress Response of general anesthesia and general anesthesia combined with epidural anesthesia for aged patients，who underwent laparoscopic cholecystectomy(LC).Methods:Forty aged patients who underwent LC were divided into general anesthesia group(GA，20 cases) and general anesthesia combined with epidural anesthesia group(GEA，20cases).The following data of two groups were recorded: the concentration of blood suger(Glu)，cortisol(Cor)，C-reactive protein (CRP) and the date of MAP、HR at the moment of entrance of oeration- room， after racheal intubation， establishment of pneumoperitoneum， thirty minutes of operation done and after extubation.Re-sults:. the Glu，Cor，CRP of group GEA was more lower than group GAat the thirty minutes of operation done and after extubation ，which was significantly different between two groups(P<0.05)，The hemodynamics(HR，MAP)of group GEA was more stable than group GA，but which was not significantly different(P>0.05).Conclusions:General anesthesia combined with epidural anesthesia for aged patients who underwent LC can decrease stress reaction during operation.

Key WordsStress Response，Aged，Cholecystectomy laparoscopic，General Anesthesia，epidural Anesthesia

手術中應激反應對機體造成的損害越來越受到重視，對老年患者，采取各種方法盡可能減少術中應激反應對機體的損害，避免生理功能紊亂尤為重要。本文比較兩種不同麻醉方法對老年患者腹腔鏡下膽囊切除術應激反應的影響。

資料與方法

選擇2009年2月～2010年2月擇期行腹腔鏡膽囊切除術的老年患者40例，其中男19例、女21例;年齡65～83歲，平均69.5±2.2歲;ASA I～Ⅱ級，隨機分為全麻(GA)組和全麻復合硬膜外麻(GEA)組，每組20例，所有患者均排除患有神經內分泌疾病及重大心肺等疾病。心電圖提示異常改變18例，均無需特殊處理。

麻醉方法:于麻醉前30分鐘肌注阿托品0.5mg、苯巴比妥鈉0.1g，入室后開通外周靜脈，靜脈注射咪唑安定0.05mg/kg。GA組靜脈注射舒芬太尼0.5μg/kg、丙泊酚1mg/kg、維庫溴胺1mg/kg行靜脈誘導，插管后行機械通氣，潮氣量8～10ml/kg、呼吸頻率12次/分、吸呼比1:1.5，術中維持PETCO.2 30～40mmHg。全麻維持泵入丙泊酚15～30ml/小時，舒芬太尼15～30μg/小時，間斷靜脈注射維庫溴銨維持肌松。GEA組選T9～T10或T8～9間隙穿刺，頭向置入硬膜外導管3～4cm、注入2%利多卡因3ml，待出現麻醉平面且確定無全脊麻后開始麻醉誘導，誘導用藥及呼吸參數設置同GA組，誘導插管后硬膜外腔給予0.5%甲黃酸羅哌卡因+2%利多卡因6～8ml，兩組患者均CO.2低流量腹腔充氣，氣腹壓力維持在10～12mmHg。

觀察指標:入室后連接多功能監護儀監測BP、HR、SPO.2、PETCO.2，橈動脈穿刺置管連續監測平均動脈壓(MAP)。分別于麻醉前、插管后即刻、氣腹后、術中30分鐘及拔管后即刻經非輸液側前臂抽取靜脈血5ml測定Glu(葡萄糖氧化法)、Cor(化學發光法)、CRP(免疫比濁法)含量。

統計學方法:計量資料以均數±標準差(X±S)表示，采用SPSS13.0統計軟件進行處理，組間、組內比較采用t檢驗。計數資料采用X2檢驗，P<0.05統計學差異有顯著性。

結 果

兩組年齡、性別、體重、手術時間、氣腹時間、蘇醒時間均無統計學差異(P>0.05)。兩組HR、MAP均無統計學差異(P>0.05)，但GEA組HR、MAP較GA組相對平穩。

GA組Glu、Cor、CRP在術中30分鐘及拔管后均顯著高于GEA組(P<0.05)。組內比較兩組Glu、CRP在術中30分及拔管后均高于麻醉前(P<0.05)，GA組Cor值在麻醉后較麻醉前增高，GEA組Cor值在麻醉后較麻醉前減少，但兩組患者Cor值插管后各時段與入室后比較無統計學差異(P>0.05)，見表1。

討 論

老年患者由于臟器功能逐漸衰退，且多伴有不同程度的基礎疾病，在麻醉及手術過程中容易發生意外情況及并發癥。對于腹腔鏡下膽囊切除術的老年患者，安全有效的麻醉方法除了滿足鎮痛、鎮靜等要求外，還應著力減少手術過程中各種不良刺激對機體的損害。在條件合適的情況下，腹腔鏡下膽囊切除術因其創傷小、恢復快已逐漸成為單純膽囊切除術的首選術式[1]。

氣管內插管全麻雖然能夠滿足LC手術的要求，但氣腹所致的腹壓增高和CO.2吸收等多種因素導致的生理功能紊亂或損害也不容忽視，氣管內插管、拔管、術中牽拉等因素均可使機體產生強烈的應激反應，引起交感神經興奮、腎上腺皮質功能增強等，可表現為血糖、皮質醇升高[2]。

另外手術創傷等因素致使組織內皮細胞及成纖維細胞釋放大量細胞因子，加重機體的損害，CRP是評估手術應激反應的可靠指標[3，4]。硬膜外麻醉由于阻滯了麻醉區域的交感神經所以能較好的控制腹部手術的應激反應，但與阻滯平面有關[5]。

本組資料在術中30分鐘、拔管后GEA組Glu、Cor、CRP均明顯高于GA組(P<0.05)。GA組COR在麻醉后逐漸增高，而在GEA組則相對平穩，因此我們推測全麻復合硬膜外麻與單純全麻相比較，能減輕LC老年患者的應激反應。這與Li[6]等的研究結果一致。但亦有報道[5]腹腔鏡手術采用全麻復合硬膜外并不能使應激反應減輕，我們認為研究結果的多樣性可能與手術操作、患者的體質差異等多種因素有關。GEA組HR、MAP較GA組相對平穩，但兩組間統計學差異無顯著性(P>0.05)，因此，應激反應增強是否必然導致BP、HR等生命體征明顯增高，還有待進一步研究。

綜上所述，老年患者在行LC時，選擇全麻復合硬膜外麻醉相對單純氣管內插管全麻能夠更好的控制機體的應激反應，從而減輕機體的損害，是一種理想的麻醉方法。但個別老年患者諸如椎體退變、韌帶鈣化等因素所致的穿刺失敗是否會影響全麻復合硬膜外麻在LC術中的應用價值，還有待進一步評價。

參考文獻

1 吳孟超，吳在德.黃家駟外科學.北京:人民衛生出版社，2008:1799.

2 周月蘭，楊路宗.兩種麻醉方法對開胸手術應激反應的影響[J].中國現代醫生，2009，47(13):19.

3 BooYJ，KimWB，Kim J， eta.l Laparoscopic cholecystectomy in acutecholecystitis:a prospective randomized study[J]. Scand J Clin LabInvest，2007，67(2):207-214.

4 FutamiR，MiyashitaM，NomuraT，et al.Increased serum vascularen-dothelial growth factor followingmajor surgical injury[J].J NipponMed Sch，2007，74(3):223-229.

5 張久詳.不同麻醉方法在腹腔鏡手術中的臨床應用進展[J].中國微創外科雜志，2009，9(9):825.

6 LiY，Zhu S，YanM.Combined general/epidural anesthesia(ropiv-acaine 0.375%)versus general anesthesia for upper abdominalsurgery[J].Anesth Analg，2008，106(5):1562-1565.