基層醫院腹腔鏡膽囊摘除術全身麻醉體會

摘 要 目的:探討基層醫院腹腔鏡膽囊摘除術(LC)的最佳全憑靜脈麻醉方法。方法:擬行LC病人164例，靜脈給予地西泮、芬太尼、氟哌利多、硫噴妥鈉和維庫溴銨快速誘導氣管內插管，用麻醉機控制通氣，維持用丙泊酚連續靜注，芬太尼和維庫溴銨間斷追加，必要時咪唑安定等酌情使用。若手術時間為LC的平均時間(40分鐘)，不追加或根據情況只單次追加適量的琥珀膽堿(1mg/kg)即可。結果:全部病例均獲得滿意麻醉效果，生命體征相對平穩，術后清醒快并無異常不適。結論:LC術的麻醉維持在靜脈鎮靜催眠用藥方面以丙泊酚連續靜注，輔以鎮痛、肌松藥，麻醉過程很平穩，清醒快，完全能滿足LC的麻醉要求，在基層醫院方便可行。

關鍵詞 基層 全憑靜脈麻醉 丙泊酚 連續靜注

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.22.065

2009年行164例腹腔鏡膽囊摘除術(LC)的全憑靜脈麻醉體會，現報告如下。

資料與方法

經臨床與肝膽超聲診斷為慢性膽囊炎，膽囊內結石擬行LC的病人164例，年齡24～78歲，體重43～87kg，ASA Ⅰ～Ⅱ級，無嚴重的心、肺及中樞神經系統疾病，部分有高血壓病史，肝腎功能正常，不存在糖代謝及電解質平衡紊亂。手術時間40分鐘以內45例，40～60分鐘52例，60～90分鐘50例，90～120分鐘11例，120分鐘以上4例，改為開腹膽囊切除1例，氣管插管失敗改為硬脊膜外阻滯麻醉行LC術1例。

麻醉方法與監測:術前30分鐘常規肌注阿托品0.5mg、苯巴比妥鈉0.1g，入室后開放兩條靜脈通道，面罩給氧去氮后進行麻醉誘導，靜脈給予地西泮10mg，預計手術時間長者，用咪唑安定代替地西泮，即靜脈聯合誘導法，5分鐘后給予硫噴妥鈉5～6mg/kg，芬太尼2.0μg/kg，氟哌利多2～3mg/次，維庫溴銨0.1mg/kg，手控呼吸1.5分鐘后行常規氣管內插管，用配套的國產麻醉呼吸機控制通氣，潮氣量(VT)8～10ml/kg，呼吸頻率(RR)12～14次/分鐘，吸呼比(1:E)1:2，氧流量2L/分鐘。

麻醉維持:用持續短效鎮靜催眠藥、間斷止痛藥和間斷肌松藥靈活聯合使用，呈全憑靜脈麻醉(靜脈誘導和靜脈維持)。即丙泊酚(1:5)200mg+5%GS 80ml連續靜注8～12mg/(kg#8226;時)，預計手術時間較長，維庫溴銨則每隔30～35分鐘靜脈追加誘導量的1/2～1/3;預計手術時間是LC術的平均時間(40分鐘)，不追加或根據情況只追加適量琥珀膽堿即可，一般1mg/kg。芬太尼在手術開始時可重復給予2.0μg/kg，為防止術后呼吸抑制，在主要手術步驟結束后停止用藥。若存在麻醉效果不滿意，手術時間又長者，適當輔以咪唑安定0.05～0.1mg/kg或氟芬合劑酌情使用。麻醉全程用多參數監護儀監測血壓(BP)、心率(HR)、心電圖(ECG)和脈搏血氧飽和度(SpO.2)，并保持CO.2氣腹后的頭高足低和右側偏高體位，術中靜脈輸注5%葡萄糖氯化鈉注射液，必要時給予膠體液。

結 果

全部病例無術中知曉和動體反應出現，均獲得滿意麻醉效果。氣管插管后10例(占6.1%)血壓升高，最高達180/130mmHg，經等待觀察或鼻滴硝酸甘油后基本恢復正常。8例(占4.9%)手術開始時血壓下降，最低80/40mmHg，加快輸液速度或使用了麻黃堿。氣管插管后有心率加快的病例，未經特殊處理。術中10例(占6.1%)心率減慢，最底48次/分鐘，使用阿托品后恢復正常。建立二氧化碳人工氣腹后出現SpO.2急劇下降1例(0.6%)，最底降至68%，歷時1.5分鐘。檢查麻醉機工作正常，聽診雙肺呼吸音清晰，氣管導管內無分泌物，進行手控呼吸，給予地塞米松10mg，SpO.2回升不明顯，排放腹腔內二氧化碳后，SpO.2迅速回升到98%，5分鐘后又緩慢建立人工氣腹，保持腹內壓12mmHg，SpO.2維持在96%。其余病例術中生命體征平穩，無嚴重的麻醉期間并發癥出現。

所有病例在膽囊取出后立即停用麻藥，一般病例術比清醒和自主呼吸恢復較快，只有少數用新斯的明對抗維庫溴銨的殘余肌松作用(之前使用阿托品保證心率100次/分以上，嚴密觀察)，并用納絡酮對抗芬太尼的蓄積作用。自主呼吸、咳嗽、吞咽反射和肌張力很快恢復，蘇醒迅速，極個別病例有煩躁和術后惡心、嘔吐(使用昂丹司瓊防治)，一般無異常不適。待呼吸平穩，呼喚知曉，抓握有力，吸盡口鼻腔及氣管導管內分泌物后拔管，并保持SpO.2最低達92%以上時送回病房交接，術后24小時內回訪無麻醉后并發癥發生。

討 論

手術禁忌證同適應證的選擇類似，LC的手術禁忌證既要遵循傳統的外科學原則，也有其腔鏡手術的特點。目前LC的手術禁忌證大致有:①急性梗阻化膿性膽管炎;②急性壞死性胰腺炎;③慢性膽囊結石伴有腹腔嚴重感染;④伴有嚴重出血性疾病;⑤伴有嚴重的肝硬化、門靜脈高壓癥;⑥妊娠期膽囊結石者;⑦嚴重器官功能障礙的高危病人，不能耐受氣腹或全身麻醉;⑧疑為膽囊惡性病變者;⑨Mrizzi綜合征;⑩麻醉禁忌者。

全身麻醉是在人工氣腹下施行腹腔鏡膽囊手術的最佳麻醉選擇[1]。我院近幾年開展了在二氧化碳人工氣腹下行LC，其麻醉全部采用全頻靜脈麻醉。整個手術過程多數能在1個小時之內完成。由于腹部只有4個小切口，對肌肉組織不會造成過多的損傷，所以患者在手術后不會有很強的痛感，多數病人術后8個小時即可下床活動，24小時后進少量流汁食物，術后第2天可出院回家，腹部幾乎看不見開刀的痕跡。

我院在LC術的靜脈復合全麻過程中，選擇了最普遍的靜脈誘導方法，即經濟又可行，除非有硫噴妥鈉禁忌證的病例，不得已才用丙泊酚來代替，方便了我們，經濟于患者;在麻醉維持方面有一定的困難，特別是靜脈鎮靜催眠類藥物的選擇上。

在全麻維持過程中，選擇使用藥物突出以下理由:

⑴鎮痛藥:所選擇的鎮痛類藥物，對循環、呼吸和各實質器官的生理功能影響輕微，藥物分布半衰期快，排除半衰期和清除率短，蘇醒迅速并無異常不適為首選。常用鎮痛類藥物，見表1。

⑵靜脈鎮靜催眠類:結合本院的實際，其麻醉維持丙泊酚最符合理想。丙泊酚是一種新型的短效靜脈鎮靜安眠藥，給藥后病人入睡快，停藥后在體內代謝和排泄快且沒有蓄積作用，病人蘇醒快[2]，特別有利于短時間手術的麻醉維持。要注