腔鏡下甲狀腺手術(shù)研究進(jìn)展

關(guān)鍵詞 腔鏡 甲狀腺切除術(shù)

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.22.014

1996年美國(guó)Gagner首先把內(nèi)鏡技術(shù)引入頸部外科，成功完成了首例內(nèi)鏡甲狀旁腺部分切除[1]。1997年意大利Huscher[2]在頸部置入3個(gè)套管針充氣人工形成操作空間，首次實(shí)施腔鏡甲狀腺手術(shù)。國(guó)內(nèi)學(xué)者仇明[3]率先在國(guó)內(nèi)開展了腔鏡甲狀腺手術(shù)。隨著經(jīng)驗(yàn)的積累及高科技器械的發(fā)展，手術(shù)空間的建立及止血問(wèn)題得以解決，腔鏡甲狀腺手術(shù)日趨完善，腔鏡甲狀腺切除術(shù)并發(fā)癥逐漸減少，手術(shù)適應(yīng)證逐漸擴(kuò)大。現(xiàn)對(duì)腔鏡甲狀腺手術(shù)(ET)的現(xiàn)狀作一綜述。

設(shè)備要求

腔鏡甲狀腺切除術(shù)是腹腔鏡技術(shù)的拓展，所必需的設(shè)備包括:腔鏡系統(tǒng)、電視攝像系統(tǒng)、冷光源系統(tǒng)、全自動(dòng)二氧化碳?xì)飧箼C(jī)系統(tǒng)或懸吊系統(tǒng)、超聲刀系統(tǒng)和腔鏡手術(shù)器械等。

術(shù)式及其評(píng)價(jià)

內(nèi)鏡輔助甲狀腺手術(shù):該術(shù)式的平均手術(shù)時(shí)間雖略延長(zhǎng)，但具有術(shù)后痛苦少、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。國(guó)內(nèi)朱江帆等[4]完成72例內(nèi)鏡輔助甲狀腺切除術(shù)，僅1例喉返神經(jīng)暫時(shí)性麻痹，術(shù)后病人對(duì)美容效果較為滿意。但該術(shù)式頸部仍可留有小瘢痕，尚不能實(shí)現(xiàn)真正的美容效果。

完全內(nèi)鏡甲狀腺切手術(shù):全內(nèi)鏡甲狀腺切手術(shù)(TET)，有3條手術(shù)徑路。①乳暈徑路[5]:優(yōu)點(diǎn):避免頸部手術(shù)瘢痕，將其轉(zhuǎn)移到被衣服遮擋的低位胸部，美容效果很好。缺點(diǎn):有學(xué)者認(rèn)為該術(shù)式不應(yīng)列入微創(chuàng)手術(shù)，而應(yīng)該屬于美容手術(shù)。其次，乳溝處仍留有小瘢痕或易形成瘢痕疙瘩。②腋窩徑路:此術(shù)式切口隱蔽，美容效果最為突出。缺點(diǎn)是徑路較遠(yuǎn)，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，處理對(duì)側(cè)甲狀腺較困難。③腋窩乳暈徑路:該術(shù)式吸取了乳暈徑路與腋窩徑路的優(yōu)點(diǎn)，既有較大的操作空間又有極其隱蔽的切口。缺點(diǎn)為手術(shù)分離范圍較大，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)。

安置體位

韋日貴等[6]介紹了腔鏡下甲狀腺瘤切除術(shù)，采用“人”字體位，即病人下移，會(huì)陰部位于床2/3下緣5cm，雙下肢外展90°，術(shù)者站立于兩腿患者之間，便于操作，不易疲勞。在擺放體位時(shí)，患者膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)處加海綿墊固定，防止關(guān)節(jié)過(guò)度疲勞。

手術(shù)空間的建立

頸部缺乏自然腔隙，必須建立人為的空間才能進(jìn)行手術(shù)操作。包括氣體灌注法和頸闊肌下懸吊法。①氣體灌注法:目前多灌注CO.2氣體。②頸闊肌下懸吊法:采用此方法的原則是保證手術(shù)順利進(jìn)行，沒(méi)有CO.2帶來(lái)的并發(fā)癥，能夠調(diào)節(jié)和保持空間大小;缺點(diǎn)是手術(shù)空間有限，操作不方便。

手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證

一般認(rèn)為，手術(shù)適應(yīng)證包括:①結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴或不伴囊性增生。②甲狀腺腺瘤。③單純性甲狀腺腫。④Ⅱ度腫大的原發(fā)或繼發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)。⑤無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、無(wú)局部侵犯的低度惡性乳頭狀腺瘤。禁忌證是:①有頸部手術(shù)史;②較大的甲狀腺腫;③有局部浸潤(rùn)的惡性腫瘤;④有淋巴轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤。有頸部放療史、甲亢和甲狀腺炎為相對(duì)禁忌證。但是隨著手術(shù)技術(shù)的熟練、水平的提高。上述的手術(shù)適應(yīng)證也會(huì)逐步放寬。

手術(shù)并發(fā)癥及預(yù)防

二氧化碳引起的并發(fā)癥:CO.2過(guò)低則不足以維持足夠的手術(shù)空間，過(guò)高則可以產(chǎn)生高碳酸血癥、皮下氣腫等并發(fā)癥[1]。嚴(yán)重者還有縱隔氣腫、大血管損傷引發(fā)氣體栓塞等。因此，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血中的PaCO.2、pH值就尤其重要。

分離皮下造成的并發(fā)癥:脂肪液化、皮膚紅腫、淤斑、皮下感染積液等。嚴(yán)重者可引起皮下軟組織感染。

術(shù)中轉(zhuǎn)開放性手術(shù):原因主要有:①腫瘤過(guò)大;②術(shù)中肉眼觀察高度懷疑為甲狀腺癌或快速病理證實(shí)為甲狀腺癌且腫瘤與周圍組織粘連嚴(yán)重;③術(shù)中損傷血管造成難以控制的大出血等。

頸胸皮膚發(fā)緊不適感:這種情況不需要特殊處理，在術(shù)后3個(gè)月以后會(huì)自動(dòng)消失。

內(nèi)鏡甲狀腺切除術(shù)在甲狀腺癌中的應(yīng)用

Chung等[7]應(yīng)用雙側(cè)腋窩乳暈徑路對(duì)103例甲狀腺乳頭狀微小癌進(jìn)行內(nèi)鏡手術(shù)，并和198例傳統(tǒng)手術(shù)對(duì)照。兩組術(shù)后低鈣血癥、永久性單側(cè)喉返神經(jīng)損傷和甲狀腺球蛋白水平兩組之間無(wú)顯著差異。暫時(shí)性聲帶麻痹內(nèi)鏡組明顯高于開放組(2.5%vs25.5%，P<0.0001)。但內(nèi)鏡組患者美容滿意度高(75%優(yōu)異，20.6%好，2.9%一般)。可以認(rèn)為該術(shù)式術(shù)后并發(fā)癥少，美容效果突出，并可作為微小癌的一種手術(shù)選擇。但是，由于早期分化型甲狀腺癌預(yù)后十分良好，需要至少10年的隨訪才能評(píng)價(jià)術(shù)式的有效性。

存在的問(wèn)題及展望

腔鏡下甲狀腺手術(shù)從無(wú)到有，逐步成熟，但同時(shí)也存在手術(shù)過(guò)程復(fù)雜、對(duì)手術(shù)醫(yī)生的要求高等不足。不僅要有豐富的傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，更需要內(nèi)鏡手術(shù)技能等缺點(diǎn)。雖然存在諸如以上問(wèn)題.但是腔鏡下甲狀腺手術(shù)畢竟是甲狀腺手術(shù)的一種革新。其最大的優(yōu)勢(shì)不是微創(chuàng)而是美觀，滿足當(dāng)前女性對(duì)美的追求。相信隨著經(jīng)驗(yàn)的積累、技術(shù)的提高，手術(shù)時(shí)間會(huì)逐漸縮短，并發(fā)癥會(huì)逐漸減少，創(chuàng)傷會(huì)逐步減小，應(yīng)用會(huì)不斷增加。

參考文獻(xiàn)

1 Gagner M.Endoscopic subtotal parathyroidecotomy in patients with primary hyperparathyroidism.Br J Surgery，1996，83(2):875.

2 Huscher CS，Cholidini S，Napolitano C，et a1.Endoscopic right thyroid lobectomy.Surg Endosc，1997，1l(8):877.

3 仇明，丁爾迅，江道振，等.頸部無(wú)瘢痕內(nèi)鏡甲狀腺腺瘤切除術(shù)一例.中國(guó)普通外科雜志，2002，17(2):127.

4 朱江帆，胡海，徐曼珠，等.內(nèi)鏡輔助的甲狀腺切除術(shù).華普通外科雜志，2007，22(7):555-556.

5 Ohgami M，Ishii S，Ohmori T，et a1.Scarless endoscopic thyroidectomy:breast approach better cosmesis.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2000，10(1):1-4.

6 韋日貴，周小曼.等，腔鏡下甲狀腺手術(shù)體位的改變[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2004，21(5):801.

7 Chung YS，Choe JH，Kang KH，et a1.Endoscopic thyroidectomy for thyroid m alignancies:comparison with conventional open thyroidectomy.World J Surg，2007，3l(12):2302-2306.