腹腔鏡胃癌根治術108例臨床分析

摘 要 目的:探討腹腔鏡手術在胃癌根治術中的臨床應用價值及應用的廣泛性，總結腹腔鏡胃癌根治術的臨床經驗。方法:回顧分析2003年4月～2009年9月108例行腹腔鏡手術的胃癌患者的臨床資料，探討腹腔鏡手術的手術方式及并發癥。結果:106例(98%)完成手術，其中2例因大出血于次日行開放手術，術后感染4例，經用藥后治愈，中轉開腹手術15例，2例皮下氣腫，經處理次日消失。結論:病例選擇是腹腔鏡胃癌根治術成功的關鍵，對早期胃癌及胃漿膜小面積浸潤的進展期胃癌，施行腹腔鏡輔助下的D2胃癌根治術在技術上是安全可行的。術者需經腹腔鏡技能培訓，有熟練開腹手術的經驗和高超的腹腔鏡操作水平以及手術組協調配合。腹腔鏡手術在臨床的應用將會越來越廣泛。

關鍵詞 腹腔鏡 胃切除術 胃腫瘤

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.22.059

AbstractObjective:Explore laparoscopic surgery in the clinical value of clinical applications，Summarize the extensive application and clinical experience of laparoscopic surgery for stomach cancer.Methods:Review April 2003-2009 September 108 routine of laparoscopic surgery patients with stomach cancer，the clinical data of laparoscopic surgery surgical methods and complications. Discusses the ways and laparoscopic surgery complications.Results:Complete surgical 106 patients(98%)，2 cases accept open surgery because of the massive hemorrhage the following day，4 cases by postoperative infection， drug cured after surgery，sigmoidectomy 15 cases，2 subcutaneous emphysema， after processing，then disappear.Conclusions:laparoscopic gastric cancer cases choice is the key to success， vesssed early cancer and stomach serosal invasion of small area of adanced gastric cancer， aided by laparoscopic vesssed technically gastric D2 is safe and feasible. The operator shall be well trained and have sufficient experience of open surgery as well as sophisticated level.What's more，the cooperation of the whole operation team is also important. Laparoscopic surgery in clinical applications will be more and more widely.

Key WordsLaparoscopy，Resection of the stomach，Stomach tumor

我院2003年4月～2009年9月為108例胃癌患者行腹腔鏡手術，臨床效果滿意。其適應證、手術效果、優缺點、并發癥等成為大家關心與探討的熱點，現總結報告如下。

資料與方法

2003年4月～2009年9月我院收治108例進展期胃癌，男68例，女40例;年齡26～77歲，平均57.7歲;腫瘤位于胃竇部42例，胃體部40例，胃賁門26例。高分化腺癌15例;高中分化腺癌28例，中分化腺癌24例，中低分化腺癌18例，低分化腺癌11例，低分化腺癌伴部分印戒細胞癌3例，印戒細胞癌7例，未分化癌1例，黏液腺癌1例。術前全部經胃鏡、病理組織學檢查明確診斷。常規行上消化道鋇餐造影檢查及64層螺旋CT增強掃描，明確胃周圍臟器受累程度，確定腫瘤具體位置。TNM分期:Ⅰb期25例，Ⅱ期33例，Ⅲa期35例，Ⅲb期15例。

方法:患者全身麻醉仰臥手術臺，雙下肢外展45°，0.5%碘伏常規消毒手術野，臍下緣切開10mm小口，穿刺10mmTrocar，建立CO.2氣腹，左側腋前線肋緣下2cm穿刺12mmTrocar，建立手術者主操作孔，此孔與臍連線中點穿刺5mmTrocar，建立手術者輔助操作孔，右側腋前線肋緣下2cm穿刺5mmTrocar，建立助手輔助操作孔，此孔與臍連線中點穿刺10mmTrocar，建立助手主操作孔，CO.2氣腹壓力維持在12～14mmHg，全面探查腹腔，判斷胃癌能否根治切除。①根治性遠端胃大部切除:助手用提鉗向前腹壁方向牽引大網膜，術者可使用電鉤在大網膜近橫結腸無血管區，沿筋膜解剖間隙游離切除大網膜，向右游離至結腸肝曲，切除橫結腸系膜前葉及胰腺被膜，胰頭淺面解剖出胃網膜右血管根部，上可吸收夾，用超聲刀清除幽門下淋巴及脂肪組織，游離十二指腸第1段下緣。近肝下緣處切斷小網膜，解剖肝十二指腸韌帶，辨別胃右動脈、膽總管、肝固有動脈及肝總動脈。胃右動脈根部上可吸收夾，清除胃幽門上淋巴結及肝十二指腸韌帶內淋巴結。上牽胃體，挑起胃胰皺襞，游離解剖胃左動脈及胃冠狀靜脈，血管根部上可吸收夾，清除7、8、9、11、12和14組淋巴組織，繼續用超聲刀沿肝下緣清除小網膜至賁門右淋巴及脂肪組織，挑起胃竇，距胃幽門下2～3cm用切割縫合器切斷十二指腸。上腹部正中切一長4～6cm切口，保護切口，用卵圓鉗將胃遠端提至腹腔外，直視下斷胃，完成胃空腸吻合消化道重建，40～43℃蒸餾水沖洗浸泡腹腔5分鐘，肝下置橡皮引流管1根，關腹。②根治性全胃切除:同上方法完成了胃大小彎側的游離后，用超聲刀游離胃網膜左血管，上可吸收夾，繼續切斷脾胃韌帶及所有胃短血管，裸化腹段食管6～7cm，切斷迷走神經前后支。挑起胃竇，距胃幽門下2～3cm用切割縫合器切斷十二指腸，關閉其殘端。上腹部正中切長5～6cm切口，距腫塊上緣3～4cm上荷包鉗，穿荷包線，荷包鉗遠側切斷食管，切除全胃，將胃標本經受到保護的腹壁切口提出腹腔，使用25mm吻合器，完成食管-空腸P型襻Roux-en-Y吻合，膈下放置橡皮引流管。③根治性近端胃大部切除:游離近端胃大、小彎側，保留胃右血管及胃網膜右血管，血管弓下切除右半側大網膜，用超聲刀游離胃網膜左血管，上可吸收夾，用超聲刀切斷血管，繼續切斷脾胃韌帶及所有胃短血管，上牽胃體，挑起胃胰皺襞，游離解剖胃左動脈及胃冠狀靜脈，血管根部上可吸收夾，清除7、8、9和11組淋巴組織，繼續用超聲刀沿肝下緣清除小網膜至賁門右側淋巴組織及脂肪組織，裸化腹段食管6～7cm，切斷迷走神經前后支。上腹部正中切長5～6cm切口，保護切口，距腫塊上緣3～4cm上荷包鉗，穿荷包線，荷包鉗遠側切斷食管，保護切口，用卵圓鉗提出近端胃，切除近端胃2/3～3/4，閉合器關閉胃殘端，胃竇前壁橫切長約3cm切口，經此口用25mm吻合器行食管-胃大彎后壁吻合，關閉胃竇前壁切口，保持吻合口無張力，血供良好。

結 果

106例(98%)完成手術，其中2例因大出血于次日行開放手術，術后感染4例，經用藥后治愈，中轉開腹手術15例，2例皮下氣腫，經處理次日消失。行根治性遠端胃大部切除42例，手術時間240±16.2分鐘，術中出血量125±21ml;根治性近端胃大部切除26例，手術時間220±32.5分鐘，術中出血量185±35ml;根治性全胃切除40例，手術時間326±20.7分鐘，術中出血量450±30ml。

討 論

腹腔鏡胃癌根治術必須遵循胃癌開腹根治的原則，也就是整塊切除腫瘤，保證切緣組織腫瘤細胞陰性，合理的淋巴結清除，無瘤原則，避免醫源性腫瘤細胞播散。

根據日本胃癌治療規范，包括Ib期至部分Ⅱb進展期胃癌的手術方法為標準的D2胃癌根治術[1]，腹腔鏡下

達到D2胃癌根治術有一定的難度，但是只要在特定的筋膜層內分離，出血少，解剖關系清楚，完全可以達到第2站淋巴結的清除。對于大網膜，一般沿著橫結腸進行分離，以完全切除大網膜及網膜囊，清除其中可能存在的擴散癌灶或潛在的淋巴結，超聲刀處理2mm以下血管可以直接切斷，處理較粗的血管可以用鈦夾夾閉后切斷，保留2～3mm的血管斷端，防止止血夾滑脫。用超聲刀清除淋巴結有一定的優越性，對周圍組織損傷小，止血效果好，能很好地裸化較大的血管。腹腔鏡的放大作用及深部操作不受限制的特點，更能顯示出腹腔鏡胃癌根治的優勢，全腹腔鏡胃癌根治與腹腔鏡輔助下胃癌根治進行比較，前者需要多個直線切割器，費用高，二者均需上腹部切數厘米切口，才能安全取出胃標本，目前多數學者采用腹腔鏡輔助下胃癌根治術[2]。在腹腔鏡下完成腫瘤的游離切除及淋巴結清除，利用取出胃標本的上腹部小切口，完成消化道的重建，使早期的進展期胃癌達到理想的根治。清除相應范圍的淋巴結是評價手術根治性的重要方面，D2胃癌根治術以淋巴結清除情況衡量其能否達到標準根治[3]。胃癌淋巴結清除常采用以下3種方法:①隨病變整塊切除，是最理想的清除方法;②對解剖復雜、部位較深及不能做臟器聯合切除者可以單個摘除淋巴結;③保留重要血管，沿血管清除其周圍脂肪、神經組織及淋巴結，保證重要器官的血液供應。腹腔鏡胃癌根治具有以下優點:①全面探查腹腔，早期發現微小的轉移灶;②腹腔鏡的放大作用，使超聲刀較徹底地裸化血管及清除淋巴結;③深部游離腹段食管操作方便;④減少了對腫瘤的直接擠壓，出血少，創傷小。

術后并發癥及其預防:本組4例操作孔感染，腹腔鏡手術和開腹手術一樣，無菌消毒要徹底，手術完全在鏡下操作，要求術者掌握腹腔鏡技能及手術組的協同配合，而術者需有熟練開腹手術的經驗和高超的腹腔鏡器械操作水平，電凝操作要準確可靠，遠離腸管及臟器，異位病灶位于大血管表面不宜使用電凝時，可在術后用藥物治療，控制不宜清除的病灶，以免發生重大的并發癥。

總之，腹腔鏡在胃癌中的應用是近年開展的一項新技術，腹腔鏡治療胃癌與開腹相比，局部創傷小，安全有效，患者痛苦少，腹部美容效果好。隨著腹腔鏡技術水平的不斷提高，經驗的不斷積累，腹腔鏡胃癌切除術在廣度和深度上正在飛速發展，其適應證將會不斷擴展，并發癥將會不斷減少，具有廣闊的發展前景和生命力。

參考文獻

1 劉文韜，劉文坤.2002年版日本胃癌治療規范[J].中華胃腸外科雜志，2003，6(2):131-132.

2 蔡秀軍，張宇華.腹腔鏡胃癌根治的現狀與展望[J].中華微創外科雜志，2006，6(2):84-85.

3 鄭成竹，胡兵.腹腔鏡胃癌根治術淋巴結清掃的若干問提[J].中國實用外科雜志，2005，25(10):592-593.