急診無創正壓通氣聯合常規療法治療成人急性心衰綜合征臨床觀察

摘 要 目的:比較無創正壓通氣CPAP與常規內科治療對成人急性心衰綜合征的臨床療效。方法:選擇成人急性心衰綜合征患者60例，隨機分為CPAP治療組30例及常規治療組30例，分別予以急診無創正壓通氣CPAP輔助通氣及常規內科治療，常規治療組用常規吸氧及常規內科治療。結果:CPAP治療組有2例改行氣管插管，常規治療組8例改行氣管插管。CPAP治療組好轉率83.3%，常規治療組40.0%(P<0.05)。結論:成人急性心衰綜合征早期應用急診無創正壓通氣能迅速改善血氣、心功能、心率及呼吸頻率，縮短住院時間，降低氣管插管率，提高搶救成功率。

關鍵詞 成人急性心衰綜合征 無創正壓通氣CPAP 心功能

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.22.041

對2005～2009年急性心衰綜合征60例患者分組觀察急診無創正壓通氣聯合常規療法治療，取得滿意療效，現報告如下。

資料與方法

60例患者隨機分為兩組。CPAP治療組30例，男18例，女性12例，平均年齡65±21.2歲，平均病程11.86±4.28年;冠心病13例，肺心病6例，高血壓7例，心肌病4例。常規治療組30例，男16例，女14例，平均年齡67±19.8歲，平均病程10.95±4.35年，冠心病14例，肺心病5例，高血壓8例，心肌病3例。兩組基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

治療方法:兩組均根據2006年6月美國和歐洲的心臟病、急診及ICU專家聯合的院前和院內早期治療推薦建議[2]采用硝酸鹽、正性肌力藥物、利尿劑加鎮靜、ACEI、β受體阻斷藥以及醛固酮拮抗劑等常規西藥治療。CPAP治療組在此基礎上，加用急診無創正壓通氣CPAP療法，常規治療組用鼻導管或面罩常規吸氧治療，兩組療程均為1周。

觀察指標:兩組治療過程中均行床邊心電監護、血壓、呼吸、血氧飽和度監測，常規頸內中心靜脈留置導管，每日測量中心靜脈壓(CVP)、血糖、電解質、腎功，按病情變化及時監測動脈血氣分析。治療前及治療1周后行心臟超聲檢查左室射血分數(EF)，并按NYHA心功能分級評估。

統計學方法:采用SPSS11.5軟件進行相應統計學處理。計量資料采用t檢驗，計量數據以X±S表示。

結 果

CPAP組中18例0.5～2小時低氧血癥被糾正達有效標準，呼吸困難明顯改善，呼吸頻率降低，心率下降，兩肺濕性啰音及哮鳴音消失或明顯減少，死亡3例，難以控制的低氧血癥2例無效者改為有創機械通氣，住院時間8.5±2.5天，25例治療后好轉出院，有效率達83.3%。常規治療組中2小時低氧血癥被糾正6例，死亡11例，8例難以控制的低氧血癥改為有創機械通氣，常規治療組住院時間14.5±3.4天，12例好轉出院，有效率達40.0%。兩組治療前后動脈血氣分析pH﹑PaO.2﹑PaCO.2﹑HR﹑PR﹑SBP相互比較，CPAP組顯著改善，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表1。

兩組間射血分數EF﹑心搏量SV﹑中心靜脈壓CVP比較:CPAP治療組EF﹑SV明顯高于常規治療組，CVP降低明顯高于對照組，兩組心功能分級評估比較CPAP治療組達Ⅱ～Ⅲ級22例(73.3%)，常規治療組16例(53.3%)，兩者比較具有統計學差異(P<0.05)。見表2。

討 論

NPPV應用的注意事項:①中心靜脈血氣:按病情變化及時監測中心靜脈血氣，中心靜脈血氣的監測是醫生觀察呼吸機運行的“眼睛”，是調整呼吸機各項參數的依據。②SBP:嚴密監測SBP，不僅可了解PEEP水平對循環系統的影響，而且間接反映左室功能，目前認為，SBP>140mmHg時，左室尚能維持正常收縮功能;SBP100～140mmHg時左室收縮功能有一定受限;SBP<100mmHg時左室收縮功能明顯減弱。應明確SBP對于患者的早期處理、臨床判斷極其重要[1]。③PEEP水平:目前尚無統一的標準，考慮到NPPV機械通氣的狀況，CPAP的呼吸末正壓普遍設置為5～10cmH.2O，也可以自4～6cmH.2O開始逐漸上調，一般5～10分鐘增加2cmH.2O，最大PEEP 12.5cmH.2O，提高PEEP可增加療效但同時又有增加低血壓的可能性，故PEEP應從低水平開始調節。但吸氣壓力支持(IPAP)不能設置太高，較高的吸氣壓會增加患者的不適感及腹脹發生率，同時壓力越高，漏氣越多，人機同步性越差[2]。④尿量:要求接診病人時同步導尿，一則了解腎功能情況;二則合理運用利尿劑，尤其在反復調整呼吸機參數而效果不理想，并且頻繁報警時，很可能是肺水腫導致肺的順應性差，在適當運用利尿劑后可迅速改善;三則防止危重患者對膀胱憋脹感不敏感而出現煩躁不安，影響對病情的判斷和治療。⑤早期運用:無創機械通氣應及早使用，以減少危急時氣管插管引起迷走神經興奮心跳呼吸反射性驟停的危險，嚴重急性左心衰患者，使用NPPV治療后大部分患者癥狀在半小時左右開始明顯減輕，2小時左右恢復正常或接近發作前水平，說明NPPV是治療急性左心衰的快速有效方法[3]。⑥積極治療并發癥:a.感染:是誘發心衰最主要的因素，抗生素采用“降階梯治療”，及早給予廣譜高效抗生素是急性心衰患者搶救成功的基礎。b.低血壓與休克:機械通氣使胸腔內壓升高，靜脈回流減少，心臟前負荷降低，在機械通氣開始時，快速輸液或使用血管活性藥物，通過調整通氣模式降低胸腔內壓，多能使低血壓改善。另外，機械通氣可導致肺血管阻力增加，肺動脈壓力升高，影響右心室功能，同時由于左心室充盈不足，導致室間隔左偏，又損害左心室功能。c.心律失常:機械通氣期間，可發生多種類型的心律失常，其中以室性和房性早搏多見，發生原因與低血壓休克、缺氧、酸中毒、堿中毒、電解質紊亂及煩燥等因素有關。出現心律失常時應積極尋找原因，進行針對性治療。

參考文獻

1 李培杰，楊小華，等.2006年美歐急性心力衰竭患者院前及早期住院推薦建議簡讀.中國急救醫學，2008，(28)6:564-567.

2 趙云娟，李勇誠，等.無創通氣治療頑固性左心衰臨床療效評價[J].浙江臨床醫學，2005，9(7):904.

3 陳亞利，霍敏琴，楊梅.無創正壓通氣在治療急性左心衰中的應用價值研究[J].中國實用內科雜志，2005，25(5):428.