高血壓的社區規范化管理模式與效果分析

基金項目 衛生部疾病預防控制局“全國高血壓社區規范化管理項目”

摘 要 目的:探討社區高血壓管理模式和探索高血壓患者社區管理的有效途徑對高血壓控制率的影響。方法:由社區全科醫生、全科護士血壓監測，每周對患者血壓實施監測上報，按分級管理由社區醫生針對性地開展一對一用藥和行為指導。對管理前后的血壓管理效果進行分析。結果:患者社區管理前血壓控制率分別為Ⅰ組45.8%，Ⅱ組48.2%，Ⅲ組47.6%;管理后，各組控制率分別為Ⅰ組54.3%，Ⅱ組86.7%，Ⅲ組91.8%，分別上升了8.5%、38.5%、44.2%，規范化管理后血壓水平呈明顯下降趨勢。結論:社區對高血壓患者實施社區規范化管理和護理干預，是降低患者血壓，保證患者生活質量，預防高血壓繼發疾病的有效措施。

關鍵詞 社區 高血壓 管理模式

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.22.044

為探討高血壓的管理效果，我中心對參加全國高血壓社區規范化管理(http://gxy1.u1000社區互動平臺)的200名患者、白銀市居民健康服務信息管理平臺管理的697名患者和自我管理的200 名高血壓患者的血壓控制情況進行了分析。

資料與方法

分類:①對部分不便聯系及不能及時隨訪的高血壓患者采用患者自我管理。即患者初次就診時根據血壓情況分組登記，并給予非藥物和藥物治療指導，囑患者盡量及時前來就診，在自己和家庭成員的監督下記錄服藥情況、非藥物治療情況，出現不適和新發癥狀時及時到社區就診。本組患者73例。②利用白銀市社區管理系統慢病管理軟件對高血壓患者進行規范化管理。對篩查的高血壓患者采用“白銀區社區衛生服務高血壓管理登記本”登記，并采用甘肅九陣高血壓管理軟件進行管理。本組患者697例。③利用全國高血壓社區規范化管理系統進行管理。采用《衛生部疾病控制項目“全國高血壓社區規范化管理”》實施方案進行規范化管理。病歷記錄采用《衛生部疾病控制項目“全國高血壓社區規范化管理病歷記錄表”》記錄，高血壓分級分層采用《中國高血壓防治指南》的有關內容進行分級分層管理。本組患者200例。

管理:三組患者均自愿且知情同意，高血壓患者自我管理為第Ⅰ組，利用白銀市居民健康服務信息管理平臺管理患者為第Ⅱ組，參加全國高血壓社區規范化管理患者為第Ⅲ組。所有患者均采取分級分層的管理方法，根據患者血壓水平和相關危險因素、靶器官損害、并存相關疾病評估，把患者分為低危、中危、高危、很高危，采取一級、二級、三級管理。低危患者每3個月隨訪1次，中危患者每2個月隨訪1次，高危和很高危患者每月隨訪1次。高血壓分級參考國際標準，18歲以上成人血壓分理想、正常、正常偏高三個等級，其高血壓分類標準 [1]和高血壓分層以中國高血壓防治指南標準為依據 [2]。

三組高血壓患者均在非藥物治療的基礎上根據分級分層給予藥物治療。自我管理組患者非藥物治療以加強防治知識的宣傳，提高社區人群自我保健知識，倡導“合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡”的健康生活方式，提高社區人群高血壓及其并發癥防治的知識和技能，樹立高血壓及其并發癥可以預防和控制的信念;鼓勵社區人群改變不良行為和生活方式，減少高血壓危險因素的流行，預防和控制高血壓及相關疾病的發生，改善社區人群生活質量，提高健康水平。鈉攝入<2.4g，相當于NaCl 6g。適量運動可用運動最大心率180或170次/分減平時心率，精確時為最大心率的60%～80%為宜，運動3～5次/周，每次30～60分鐘。高血壓須長期進行降壓治療，對輕型高血壓近年來的觀點認為最好采用非藥物治療，如限制鈉鹽攝入、控制體重、戒除煙酒、合理飲食、調整生活規律等，藥物治療僅在非藥物治療無效時用，對中度以上的高血壓，或有心血管危險因子，或已有心、腦、腎等靶器官疾病者應及早開始藥物治療。要求降血壓降至一定水平并保持此水平，不少病人單一降壓藥不能達標，而需要合并2種或更多種藥物，現有的臨床試驗支持以下組合:①利尿劑與β受體拮抗劑、ACEI、血管緊張素受體藥;②Ca離子拮抗劑加ACEI、β受體拮抗劑或利尿劑;③α受體拮抗劑與β受體拮抗劑，近年來對心血管病中的晝夜節律規律和24小時心血管總負荷對靶器官的損傷有所了解，因而要求24小時控制血壓。主張1天1次給予長作用的藥物，抗高血壓的長作用可能由于藥物的長半衰期，也可能由于藥物在作用部位的緩慢作用，也可能由于制成緩釋或控釋制劑。至于急診高血壓則需靜脈給藥。現有的抗高血壓藥物的合理應用已使高血壓病的預后大為改觀，腦卒中、心衰、腎衰減少，生活質量改善，生命延長。

結 果

管理目標:中青年患者應降至<130/85mmHg，糖尿病患者應降至130/80mmHg以下，合并腎功能不全、尿蛋白>1g/24小時，至少降至130/80mmHg，甚至<125/75mmHg，應尤其重視降收縮壓。三組高血壓患者的管理統計結果，見表1～3。

討 論

高血壓的治療與康復的目的不單純是為了控制血壓，更重要的是提高其活動能力，改善患者的生存質量(患者的功能狀態和主觀感受)，進而增強長期服藥的依從性[3]。從三種管理管理的情況反應出在高血壓患者中普遍存在“三高”、“三低”(知曉率低、治療率低、控制率低)和“三不”(不用藥、不規律用藥、不合理用藥)的情況。同時，高血壓是腦卒中和冠心病的獨立危險因素，高血壓的預防和治療決策不僅要考慮血壓水平，還要考慮心血管疾病的危險因素、靶器官損害和相關臨床癥狀。

參考文獻

1 吳璽玫.現代生活使用標準手冊.南京:江蘇科學技術出版社，2005，7:648，660.

2 劉力生，龔蘭生.中國高血壓防治指南(修訂版)[M].北京:人民衛生出版社，2005:20.

3 林殷.高血壓病.北京:人民軍醫出版社，2008:171.