高海拔地區腹腔鏡手術治療急性結石性膽囊炎178例臨床研究

摘 要 目的:探討高海拔地區膽囊炎急性發作、膽囊結石行腹腔鏡膽囊切除術的適應證范圍。方法:178例患者均行三孔法LC，置引流管引流。結果:178例中4例中轉開腹，其余均成功行腹腔鏡手術，術后48小時拔管，痊愈出院，平均住院6天。結論:高海拔地區膽囊結石發病率，術中處理得當，急性結石性膽囊炎的LC，膽囊切除術是安全的。

關鍵詞 IC膽囊切除術 急性結石性膽囊炎 臨床研究

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.22.070

AbstractObjective:To investigate the subject range of laparoscopy operation for acute calculous cholecystitis in high altitude areas.Method:All of 178 cases were used three-port-looping laparoscopic cholecystectomy(LC) and placed drainage tube for drainage as well.Results:In this group 5 cases required convert to an open procedure，rest of 173 cases were performed successfully，drainage tube were drawn within 24 hours postoperative，average hospital stay time was 6 days.Conclusion:The morbidity rate of acute calculous cholecystitis in high altitude areas?is high，if the operation be dealt with appropriately，the laparoscopic cholecystectomy(LC)is a safe procedure for acute calculous cholecystitis.

Key wordsacute calculous cholecystitis;laparoscopic cholecystectomy(LC);high altitude areas;clinic research

資料與方法

收治急性結石性膽囊炎患者178例，男81例，女97例;年齡21～78歲，平均年齡49.5歲;均為癥狀性膽囊結石患者;163例有反復發作上腹部不適，5例為膽原性胰腺病史，10例有反復發作的膽絞痛病史，所有患者病史時間6個月～10年。

手術方法:全部病例均采用氣管插管全身麻醉，氣腹壓12mmHg，全部采用三孔法，順行切除175例，順逆結合3例，手術時間40～150分鐘，平均時間95分鐘。由于炎癥水腫特別嚴重，71例擺腹腔引流，28例于術后2天拔出，3例因膽漏放置10天余，全組平均住院天數6天。

術中情況:全組病例Calot三角均有不同程度的粘連，104例膽囊炎性水腫、膽囊積液，其中膽囊積膿型37例，膽囊積液56例，水樣膽汁型11例。178患者中膽囊結石嵌頓者129例。其中膽囊壺腹部結石嵌頓107例，膽囊管嵌頓23例，混合性嵌頓48例。31例Calot由于長期慢性炎癥粘連膽囊管變異。

術中處理:67例患者由于炎性水腫，結石嵌頓，膽囊張力過大，無法牽引暴露，均于右鎖骨中線、肋緣下套管處置氣腹針膽囊底部穿刺減壓，再行手術，3例由于壺腹部嵌頓結大，無法解剖Calot三角，切開取石后，從切口處夾持上提壺腹部進行解剖。

結 果

178例均未發生肝外膽管損傷，3例并發毛細膽管漏，由于術中放置腹腔引流，2例日漏量30～60ml，2～3天后逐日減少，于5～7天后停。B超檢查肝下間隙尤積液，再觀察2日無漏膽拔管。1例由于日漏量在60～100ml，術后引流1個月余，引流管無膽汁引流，復查B超肝下間隙無積液，3日后拔管。4例由于“冰凍樣”致密粘連，無法實施腹腔鏡手術，中轉開腹。所有患者術后無其他并發癥發生。

討 論

由于本地區位于青藏高原東部，平均海拔3100米，居民以藏族為主，飲食習慣為多食牛羊肉，蔬菜較少，飲食結構不合理，是膽囊結石的高發區，且由于廣大牧民群眾防治病意識相對差，有反復疼痛史3年以上者占95%，10年以上者占1/3以上。都存在不同程度的粘連，Calot三角的處理難度大。

膽囊三角的處理，術中準確判斷膽囊三角關系，辨認膽囊三角變異是避免損傷的關鍵。而Calot三角處理的質量直接關系患者的預后和IC的成敗，術中任何的判斷失誤、操作不當都可能造成嚴重的并發癥[1]。通過本組病例的手術，我們應該重視:①膽囊頸部或壺腹是實施IC時必須確認的重要標志[2]，術中要仔細辨認，確認“三管-壺腹”是杜絕膽管損傷的根本保證[3]。②膽囊三角的處理，尤其是粘連比較嚴重，有明顯炎性水腫的病例，在分離Calot三角時，可用電凝鉤在需要解剖的部位點狀灼燒形成淺坑，用分離鉗從淺坑處分離漿膜層，再用紗條輕輕下推或吸引器分離。③解決膽囊管、膽總管變異。要求本著以下原則:“敞開”、“高位逆行”、“緊貼膽囊”、“最低限度解剖”、“合理放棄”。有了正確合理的術中處理，困難類型的腹腔鏡膽囊切除術也是安全的[4]。④解決膽囊動脈的變異:典型的膽囊動脈發自肝右動脈，有時也可起自異常的肝右動脈，膽囊動脈多為1支，通常經三角區至膽囊頸部左緣分為深淺兩支，87%屬此種類型[5]。我們在術中仔細解剖，充分分離膽囊后三角，避免了誤傷誤扎。

通過本組病例的手術證明，在高海拔藏族地區，由于飲食習慣等原因致膽囊結石高發，且由于居住分散，就醫困難等，不能及時救治，導致患者病程長，炎癥反復發作，膽囊與周圍組織粘連嚴重。手術難度大，風險高，但只要我們在手術過程中嚴格掌握以下幾條原則:①寧慢勿快，仔細辨認;②寧傷膽勿傷管，緊靠壺腹部分離;③寧淺勿深，以避免損傷肝臟，膽管;④順逆結合，鈍銳結合，少用電凝;⑤寧愿放棄勿盲目分享，進行中轉保證安全。綜上理由，急性結石性膽囊炎并非腹腔鏡手術禁忌證。

參考文獻

1 Madan AK，Aliabadi-Wahle S，Tesi D，et al.How eraly earlylaparosopic treatment of acut cholecystitis[J].Am J surg，2002，183(3):232-236.

2 岳金平.急性膽囊炎腹腔鏡手術處理體會[J].腹部外科，2008，21(1):62-63.

3 李立波，蔡小燕，等.腹腔鏡膽囊切除術并發膽管損傷26例臨床體會[J].中華消化內鏡雜志，2002，19(2):87-88.

4 趙煒，郭向東.困難類型的腹腔鏡膽囊切除術71例體會[J].實用醫技雜志，2007，14(23):3191-3192.

5 楊茂林，李克軍，何波.腹腔鏡膽囊切除術Calot三角的解剖變異及處理[J].腹腔鏡外科雜志，2007，12(2):43-44.