血脂異常及其治療

關鍵詞 血脂 異常 治療

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.22.010

血脂異常指的是血清中的膽固醇(CHO)和(或)甘油三酯(TG)增多，超過正常范圍，或HDL-C低于正常值。為此在臨床上可簡單的將血脂紊亂分為四個類型:①高膽固醇血癥:僅有血膽固醇升高。②高甘油三酯血癥:僅有血甘油三酯升高。③混合型高脂血癥:血膽固醇和甘油三酯均升高。④低高密度脂蛋白血癥:僅有或上述類型的血脂紊亂又合并有HDL降低。故檢查血脂時應包括TG、CHO(總膽固醇TC)、LDL-C和HDL-C。經過100多年的不斷探索，已充分證明血脂異常與動脈粥樣硬化的發生發展有密切關系。

積極糾正病人的血脂異常

①確定病人患(或再患)心血管病的風險:醫師面對病人時，首先應注意他們是否患有冠心病、外周血管粥樣硬化、高血壓、糖尿病。其次要注意他們是否有以下心血管危險因素:血脂紊亂、肥胖、吸煙、家族早發動脈粥樣硬化性疾病史(男性直系親屬<55歲，女性直系親屬<65歲患冠心病)、家族性高脂血癥、皮膚長有黃色瘤或黃疣、>45歲男性或絕經期女性。根據以上兩方面情況可以評估患者在10年內將患或再患(已患過)心血管病的可能性有多少，即對他們進行危險分層。②確定患者的降脂目標(LDL-C水平):要求患有冠心病或冠心病等危癥的高危病人的LDL-C<100mg/dl;中度高危者的LDL-C也應<100mg/dl;要使心血管極高?；颊叩腖DL-C<70mg/dl;要使中危但風險<10%者的LDL-C<130mg/dl;而低危者可使其LDL-C<160mg/dl。高危和極高危的患者，只要其LDL-C水平達到或超過上述要求的目標時就應該開始改善生活方式的治療和藥物治療。中危和低危患者，其LDL-C達到上述的相應水平時，應首先開始改善生活方式的治療，效果差或有進一步升高時可開始藥物治療。在血TG升高者，要首先注意其LDL-C的水平，優先使之降到應有的水平。TG≥500mg/dl時，應首先應用降TG藥物，盡快降低血TG，以避免胰腺炎的發生。③降脂:采取治療性生活方式和使用降脂藥物。血脂異常者應首先從多方面改善生活方式，以有助于糾正血脂異常，降低心血管病風險。故將此稱之為采取治療性的生活方式。這是治療血脂異常的基礎和必要條件，不可忽視。對于高TG血癥和HDL-C過低者的生活方式建議是:應以控制體重為主要目標，其措施包括限制高熱量食品的攝入，如脂肪、甜食、酒精等;增加體育活動，每天堅持30分鐘;控制飲食總量，做到每餐“八分飽”。

正確使用降脂藥物

常用的降脂藥物有以下幾類:①他汀類:常用的有阿托伐他汀(立普妥)20～40mg/日、辛伐他汀(舒降之)20～40mg/日、普伐他汀(普拉固、美百樂鎮)20～40mg/日、氟伐他汀(來適可)40～80mg/日。血脂康0.4g每日2次等。常見的不良反應有消化道癥狀，如惡心、腹脹等;嚴重的不良反應包括轉氨酶升高(2%)，肌病(0.1%)，橫紋肌溶解癥(1～2/10萬)。②貝特類:非諾貝特(力平之)0.2g/日、吉非貝齊(諾衡)1.2g/日。本類藥物常見不良反應有胃部不適、食欲不振、惡心、轉氨酶升高，偶有肌痛和CPK升高及肌炎。

在某些血脂異常的患者可能需要聯合使用降脂藥物。難治性的高膽固醇血癥患者，可能需要聯合應用他汀類、膽酸鱉合劑或依折麥布。在混合型高脂血癥患者可能需要聯用他汀類、煙酸類或貝特類等等。聯合用藥時，應從各自的較小劑量開始。

降脂治療期間必須注意監測藥物的不良反應。依據患者的血脂水平和心血管病風險程度確定用藥的初始劑量。用藥過程中注意有無肌力、肌痛、乏力、發熱、食欲不振等癥狀。用藥后1個月應查轉氨酶和肌酸磷酸肌酶(CK)。轉氨酶超過上限3倍、CK超過上限5倍應立即停藥，并隨訪至恢復正常。

定期隨訪堅持治療

血脂異常者常需長期治療，尤其是已有心血管病的患者(即所謂的二級預防)，包括采用治療性生活方式和服用降脂藥物。