慢性肺源性心臟病急性心力衰竭治療體會

關鍵詞 慢性肺源性心臟病 心力衰竭 綜合治療

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.22.004

合理使用抗生素以控制感染

根據多年經驗，間歇使用抗生素比持續應用好。選用針對革蘭陰性桿菌為主的抗生素，兼顧球菌及厭氧菌，若患者入院前長期自行使用抗生素，甚至要根據情況進行抗霉菌治療。如果有條件，應進行細菌培養加藥敏試驗，針對性選用抗生素。

肺心病的輸液

輸液要注意電解質的合理搭配，不能因患者的水腫而使用低滲夜，防止出現低滲血癥。肺心病急性加重期輸液一律用生理鹽水，避免應用葡萄糖及其他低滲液體。對病情危重伴有低滲血癥的患者，應用生理鹽水病情很快就可恢復，若再用低滲液體病情又可加重。

氧氣療法

氧療對支氣管痙攣有舒張作用，能改善阻塞性通氣障礙，使缺氧所致的肺動脈痙攣緩解，肺血管阻力下降，肺動脈壓降低，減輕紅細胞增生，改善右心功能。筆者的體會是，建議患者長期家庭氧療即低流量鼻導管給氧(尤其夜間)，可提高患者生命質量，明顯減少加重和住院次數。但必須讓患者自己掌握如何使用。

激素在肺心病治療中的應用

腎上腺皮質激素的應用方法:伴發肺性腦病神志不清時，首劑多以地塞米松5～10mg靜脈注射，然后地塞米松5～10mg加入5%～10%葡萄糖注射液靜脈滴注，神志清醒后改為口服;合并嚴重感染，中毒癥狀明顯，伴發休克或嚴重支氣管痙攣等，主張大劑量靜脈沖擊療法，一般首劑用琥玻酸氫化可的松靜脈注射，以后改為氫化可的松滴注，1～1.5g/日，用藥時間不超過48小時，再根據臨床癥狀改善情況改用維持劑量或者停藥;肺心病的支氣管痙攣可口服強的松30～40mg/日，上午頓服或者分2次服用，癥狀改善后改用維持劑量或者停用;應用糖皮質激素2周以上，如需要停用藥物均需要一段時間逐漸減量的過渡階段，可以3～5天減量1次，每次減量為首劑的20%左右。如需長期維持治療的患者可每隔6～7天減量1次，每次減量為前次的5%～10%左右，維持劑量一般不超過10mg/日。

應用糖皮質激素注意事項:合并有潰瘍病、嚴重精神病、糖尿病、難以控制的感染以及骨質疏松，不宜使用糖皮質激素，如若必須使用，可以分別加用抗酸藥、抗精神病藥、胰島素、大劑量抗生素以及抗骨質疏松治療。若出現胃潰瘍癥狀或者大便潛血陽性，給予相應的治療。注意低鉀水鈉潴留等不良反應。

血管擴張劑在肺心病治療中的應用

血管擴張藥可以減輕心臟前、后負荷，降低心肌耗氧量，增加心肌收縮力。一般肺心病心衰經抗生素、控制補液量以及適當使用利尿劑后，大部分患者心衰可以得到控制，比較重的患者上述治療效果不佳時可以應用小劑量速效、不良反應小的強心苷，西地蘭或毒毛旋花子苷K。經以上治療后心功能還不能改善時可以適當使用血管擴張劑，多巴酚丁胺較擴張容量血管和阻力血管，減輕心臟前、后負荷的酚妥拉明、硝普鈉，以及擴張容量血管減輕心臟前負荷的硝酸甘油為優越。

肺心病低滲血癥的治療

肺心病尤其是重癥患者半數以上伴發低滲血癥，表現為食欲不振、惡心、嘔吐、肌力減退、表情淡漠等，但無特異性，并發低滲性腦病時與肺性腦病常混淆。主要因為患者進食少、多汗、使用利尿劑、應用糖皮質激素等因素引起。低滲血癥一旦確診尤其合并肺性腦病時，應作為急危癥積極處理。首先積極治療原發病，停用利尿劑、停用糖皮質激素等，然后提高晶體滲透壓。在糾正晶體滲透壓的同時，可適當補充血漿等膠性液體以補充膠體滲透壓。另外低鈉性低滲血癥往往伴有低鉀、低氯，也應作相應補充。

正確使用利尿劑

肺心病若有頸靜脈怒張、肝臟瘀血腫大、尿少、下肢水腫，重者全身水腫、腹水、胸水，對于這些患者應根據水腫的程度以及既往應用利尿劑的情況選用適當的利尿劑。一般主張緩慢利尿，以免導致電解質及酸堿平衡紊亂如低鈉、低氯、低鉀以及代謝性堿中毒。大劑量利尿可使血液濃縮導致痰黏稠不易咯出，甚至形成腦血栓。一般選用利尿劑應當遵循小劑量、聯合、交替使用的原則。注意藥物之間的相互作用，尤其在使用強心苷時更要注意。血管擴張劑酚妥拉明、血管緊張素轉化酶抑制劑巰甲丙脯酸等也有利尿作用，合用時要適當減少利尿劑的劑量。

治療肺心病的高碳酸血癥

肺心病的高碳酸血癥主要由于肺泡通氣量不足引起，所以解除高碳酸血癥最有效的措施是使用呼吸機以及保持呼吸道的暢通。而呼吸道暢通的保持，除了建立人工氣道外，合理選用抗生素、解除支氣管痙攣、及時清除呼吸道分泌物也很重要。對于基層醫院，可能沒有條件建立人工氣道、使用呼吸機，只能在抗生素和及時清除呼吸道分泌物，使用支氣管解痙劑、稀化黏痰方面重點利用。可用α糜蛋白酶、痰易凈、必嗽平霧化吸入，中藥復方 鮮竹瀝、橘紅丸、半夏合劑效果比較肯定。

肺動脈高壓的治療

一般認為肺動脈高壓早期屬于可逆性范疇，最有效的治療是長期低流量吸氧，可以使肺心病的肺動脈高壓和肺血管阻力降低，肺血管病變以及右心室肥大逆轉，以前因為吸氧的設備較大，價格較高，只能在醫院里進行，如今便攜式家用吸氧機(不用制氧原料)價格一般家庭可以接受，若配上超聲霧化器，效果更顯著。

目前還沒有選擇性減低肺動脈高壓的藥物，血管擴張劑在降低肺動脈壓力的同時也降低體循環壓力，而且有加重低氧血癥，在選用時應予以注意。常用而且效果較肯定的有肼苯噠嗪、鈣拮抗劑、巰甲丙脯酸[1]。

使用肝素及蝮蛇抗拴酶

重度肺心病心力衰竭患者因長期缺氧，紅細胞增多，血液黏稠度增高。應用肝素和蝮蛇抗栓酶可以改善心臟及其他器官的微循環，減少紅細胞亞積，降低血液黏稠度，促進炎癥的吸收，改善通氣、換氣功能，使PaO.2升高和PaCO.2降低。用法:肝素50～100mg/日，溶于5%～10%葡萄糖溶液250～500ml靜脈點滴，7～10天為1個療程;蝮蛇抗栓酶0.25～0.75U，靜脈點滴，14天為1個療程。

中醫中藥在肺心病治療中的應用

近年來認識到血瘀在肺心病發生發展過程中的重要性。中醫認為非朝百脈，輔心而行血脈。由于肺心病患者肺氣虛而不帥血，心陽虛不能推動血脈運行;寒凝血瘀，熱邪煎熬，血凝血瘀、痰阻血脈等均從不同環節導致血瘀，而且血不利則為水，由于血瘀也加重水腫[2]。因此在肺心病的治療中常用小青龍湯、參桂術甘湯、真武湯、參附湯合桃紅四物湯、橘紅丸等加減，對改善氣喘、心功能、水腫、排痰、降低肺動脈高壓等有肯定的療效。而且經濟實惠，農村患者亦樂于接受。

參考文獻

1 王玉良，巴顏坤.川芎嗪對心血管組織的藥理和電生理作用[J].中西醫結合雜志，198，5(5):29.

2 龔成初，周志蘭.中西醫結合治療肺心病心力衰竭48例[J].中西醫結合實用臨床急救，1995，3(2):155.