病毒滅活血漿若干問題探討

[摘要] 血漿輸注在臨床輸血中占有重要的地位，特別是新鮮冰凍血漿(FFP)因其含有全部凝血因子，主要用于治療各種凝血因子缺乏/活性降低引起的凝血功能障礙，臨床應(yīng)用相當(dāng)廣泛。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展及醫(yī)療條件的改善，人們對輸血傳播疾病的認(rèn)識也在不斷提高，而血漿在各種血液成分中，是傳播病毒危險性較大的一種。由于我國血漿輸注量較大，但病毒滅活尚未普遍推行，所以血漿輸注帶來的安全隱患不容忽視。在發(fā)達國家，從全血分出的血漿的10%～20%直接用于臨床輸注，其余大部分作為原料經(jīng)過病毒滅活制備血漿蛋白制品。而在我國，還較廣泛地存在著血漿濫用的現(xiàn)象，大部分從全血分離出的血漿直接在臨床輸注，主要原因是醫(yī)生對血漿輸注適應(yīng)證和血漿輸注的病毒的危險認(rèn)識不充分。另外，血漿輸注價格較白蛋白、凝血因子等血液制劑低，經(jīng)濟條件制約及我國目前白蛋白供應(yīng)不足的現(xiàn)狀也是導(dǎo)致血漿濫用的原因之一[1]。因此，尋找一種安全、有效且能應(yīng)用于單袋血漿病毒滅活的方法來處理臨床輸注血漿，對于提高輸血的安全性有重要意義。

[關(guān)鍵詞] 病毒滅活血漿

[中圖分類號] R181.3+6[文獻標(biāo)識碼] A[文章編號] 1673-9701(2010)12-19-03

我站于2007年開始推廣使用亞甲藍(MB)光照法進行血漿病毒滅活，目前已有1100萬mL的病毒滅活血漿用于臨床，收到良好的臨床效果。

1血漿病毒滅活的必要性及可行性

目前各血站供臨床的血液及制品盡管均嚴(yán)格按照GB18467《獻血者健康檢查要求》及GB18469《全血及成分血質(zhì)量要求》進行了嚴(yán)格的篩選和實驗室病毒檢測，但經(jīng)血傳播病毒的危險性依然存在。主要原因包括:1、窗口期血液漏檢;2、試劑靈敏度的限制;3、人為差錯;4、有些已知的可經(jīng)輸血傳播的病毒尚未進行常規(guī)篩選檢測;5、目前還有我們尚不知道的可經(jīng)血液傳播的病毒。目前我國規(guī)定的采供血機構(gòu)檢測病毒的種類僅為HBV、HCV、HIV-1/2，因此檢測結(jié)果陰性并不能排除病毒感染的可能。

《中華人民共和國獻血法》實施十多年來，經(jīng)過各方的共同努力，輸血的安全性已得到顯著的提高，殘留的輸血危險已大幅度降低;但是，輸血安全問題，特別是輸血傳播HIV等相關(guān)病毒的問題仍受到廣泛的關(guān)注和重視。因為輸血傳播病毒一旦發(fā)生，對于被感染的患者就是嚴(yán)重問題，對患者的健康會造成長期的負(fù)面影響，甚至威脅患者的生命，同時在采供血工作備受關(guān)注的今天，輸血傳播疾病對于整個采供血行業(yè)乃至整個社會都會造成不良影響。

國外一項研究表明病毒滅活血漿的成本效益非常低，48年來每年至少為美國節(jié)約200萬美元，如果考慮非感染性并發(fā)癥，如輸血相關(guān)性急性肺損傷(TRALI)，每年可節(jié)約5萬英鎊[2]。我國關(guān)于輸血傳播相關(guān)病毒危險概率以及病毒滅活效益方面至今還沒有系統(tǒng)的研究資料。

2病毒滅活方法及原理

近年來，血漿的病毒滅活研究已取得了長足的進步，目前國內(nèi)外幾種病毒滅活技術(shù)正在研發(fā)及應(yīng)用，血漿成分及其衍生物主要采用有機溶劑去污劑法(SD)和亞甲藍光化學(xué)法滅活，補骨脂素加光照血漿已經(jīng)在歐洲應(yīng)用，核黃素加光照對血漿、紅細胞和血小板3種成分中的病毒可能均有滅活作用，但仍處于研發(fā)階段，除SD法外其它滅活劑的作用都是針對病毒核酸的[3，4]。

2.1亞甲藍光化學(xué)法

亞甲藍又叫美藍，是一種吩噻嗪類酸性染料，也是一種表面攜帶正電荷的光敏劑，可與帶負(fù)電荷的病毒核酸的G-C堿基對以及病毒的脂質(zhì)包膜相結(jié)合，在可見光氧化損傷的作用下，使病毒的核酸斷裂，包膜破損，從而使病毒完全失去穿透、復(fù)制及感染能力[5]。可以滅活大多脂質(zhì)包膜病毒，包括HIV、HCV、HBV，但對非脂質(zhì)包膜病毒如HAV、B19殺滅效果不理想[1]。

由于HIV、HBV、HCV、HTLV等構(gòu)成經(jīng)血傳播病毒性風(fēng)險的主要病毒均是脂質(zhì)包膜病毒，故亞甲藍光化學(xué)法被認(rèn)為是一種可取的血液成分滅活方法，我國和德國、瑞士等歐洲國家已分別對亞甲藍血漿病毒滅活的方法、效果及安全性進行了深入的研究并已成功的用于單袋血漿病毒滅活[5]，是目前唯一獲準(zhǔn)用于臨床的光化學(xué)血漿病毒滅活技術(shù)。我站目前也使用此方法對血漿進行病毒滅活。

2.2有機溶劑去污劑法

有機溶劑去污劑法首先成功地用于血漿蛋白制品的病毒滅活。在此基礎(chǔ)上，此技術(shù)已延伸并成功地應(yīng)用于血漿的病毒滅活。此法由紐約血液中心發(fā)明，通常用磷酸3-N丁酯(TNBP)和吐溫-80或膽酸鈉，二者協(xié)同作用可以溶解和去除病毒的脂包膜而使其滅活[4]。國內(nèi)外的研究均證明了SD法對含脂包膜病毒的滅活效果最好，也能有效殺滅非典型肺炎(SARS)冠狀病毒[6]，但對非脂包膜如HAV、B19無滅活作用。

研究證實經(jīng)SD處理后的血漿蛋白質(zhì)量合格，制備技術(shù)簡單，有利于大規(guī)模生產(chǎn)和臨床應(yīng)用[7]。但是混合血漿處理和單袋血漿病毒滅活(如亞甲藍光化學(xué)法)比較也有不利的一面。盡管經(jīng)過獻血者的選擇和嚴(yán)格的篩選檢測，但還存在一定的漏檢危險，另外還有些病毒我們還不知道或還沒有進行常規(guī)檢測。當(dāng)混合許多單位血漿一起作處理時，其中只要有一袋或幾袋被病毒污染的陽性血漿時，即會導(dǎo)致整個混合血漿的病毒污染，嚴(yán)重威脅到患者的安全[8]。因此SD法病毒滅活血漿尚未在國內(nèi)大規(guī)模應(yīng)用。

2.3補骨脂素加光照法

長波紫外線(UVA)照射事先加入補骨脂類化合物的細胞制品進行病毒滅活處理這一技術(shù)已進行了廣泛的研究并已成功地應(yīng)用于血小板的病毒滅活。補骨脂在UVA照射時和病毒核酸的胞嘧啶作用形成環(huán)狀加合物(單加合物和雙加合物)，從而使核酸不能復(fù)制、轉(zhuǎn)錄，達到病毒滅活的效果[8]。已證明應(yīng)用這種方法滅活血小板和血漿中的病毒能取得滿意的效果，對血小板和血漿的功能、生物活性均未發(fā)現(xiàn)有明顯不良影響，Ш期臨床試驗結(jié)果指示用該技術(shù)處理的血小板和新鮮冰凍血漿的臨床療效及安全性與未經(jīng)處理的對照無顯著性差異[9]。

2.4核黃素加光照法

核黃素即維生素B2，是一種多環(huán)平面結(jié)構(gòu)的芳香化合物，它以平面結(jié)構(gòu)插入核酸后，在紫外線A或可見光的照射下，通過電子轉(zhuǎn)移使核苷酸中鳥嘌呤堿基形成共價加成化合物，介導(dǎo)核酸骨架鏈的斷裂，達到滅活病毒的目的[4]。核黃素在發(fā)生光化學(xué)反應(yīng)后的降解產(chǎn)物與外源性核黃素在人體內(nèi)正常代謝的產(chǎn)物相同，無殘留生物毒性[10]。目前國內(nèi)研究核黃素光化學(xué)技術(shù)主要用于血小板制品的細菌和病毒滅活，而單采血小板的各項生化、生理學(xué)指標(biāo)和陰性對照比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義[11，12]。美國有研究人員將其應(yīng)用于紅細胞懸液及血漿的病毒滅活[4]。

3病毒滅活血漿質(zhì)量控制

病毒滅活作為一種降低輸血風(fēng)險的新技術(shù)，除了應(yīng)能有效滅活血液或血液成分中可能存在的病毒、對血液成分的功能無顯著不良影響外，更重要的是病毒滅活劑的殘留不能對用血者的安全方面造成影響。

我站使用山東淄博中保康醫(yī)療器具有限公司生產(chǎn)的病毒滅活柜及配套病毒滅活血漿袋，均已獲得國家藥品食品監(jiān)督局注冊，證件齊全。但病毒滅活血漿作為一個新的血液制品，其質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)仍在討論中，國家現(xiàn)有的法律法規(guī)并無明確規(guī)定，目前只見于企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及科研文獻中。我站曾對20人份新鮮血漿進行病毒滅活前后留樣，全面檢測凝血因子(Fib、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、VWF和ⅧAg)活性保有率、血漿蛋白回收率及亞甲藍殘留量，結(jié)果顯示凝血因子保有率均在80%以上，血漿蛋白回收率在85%以上，亞甲藍殘留量小于15%，容量損失在10%以內(nèi)。其中病毒滅活后血漿Ⅷ因子含量有一半達不到國家標(biāo)準(zhǔn)[13]對新鮮冰凍血漿的質(zhì)量要求(≥0.7IU/mL)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，經(jīng)查閱國內(nèi)相關(guān)文獻報道，結(jié)果大致相同[14-16]。美國規(guī)定同類產(chǎn)品和新鮮冰凍血漿均含有不少于0.7U/mL的不穩(wěn)定凝血因子，歐洲藥典中將不穩(wěn)定凝血因子的含量標(biāo)準(zhǔn)定為大于0.5U/mL。

4病毒滅活血漿適應(yīng)證

關(guān)于病毒滅活血漿適應(yīng)證并無明確規(guī)定，在采血后6～8h內(nèi)完成制備的病毒滅活血漿與新鮮冰凍血漿(FFP)適應(yīng)證大致相同，用于各種原因引起的凝血因子缺乏和用于嚴(yán)重?zé)齽?chuàng)傷、大手術(shù)所致的急性失血性休克病人膠體與凝血因子的補充。但美國并未批準(zhǔn)SDFFP用于彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)及大量輸血導(dǎo)致的凝血因子缺乏的患者，即便已有成功治療此類患者的病例[17]。超過6～8h制備的病毒滅活血漿適應(yīng)證同普通冰凍血漿。但因其凝血因子的損失，我站制備冷沉淀的新鮮冰凍血漿不進行病毒滅活。但也有文獻報道病毒滅活冷沉淀中主要有效成分Fib、FⅧ:C 總體上較常規(guī)方法制備的冷沉淀要低，但仍符合國家標(biāo)準(zhǔn)[13]，相比輸注冷沉淀帶來的風(fēng)險是值得的[18]。

5病毒滅活血漿臨床推廣

5.1價格調(diào)整

我站依據(jù)魯衛(wèi)規(guī)財字〔2006〕133號文《關(guān)于我省臨床用血項目及價格問題的補充通知》規(guī)定，及時調(diào)整病毒滅活血漿價格。

5.2質(zhì)量管理

我站首先在質(zhì)量管理體系文件中針對病毒滅活血漿這一新產(chǎn)品制定嚴(yán)格操作規(guī)程，對員工進行培訓(xùn)考核，由質(zhì)量管理科定期進行抽檢，確保產(chǎn)品質(zhì)量、安全。

5.3宣傳推廣

我站將病毒滅活血漿原理、制備方法、臨床適應(yīng)證等相關(guān)信息制成宣傳冊，發(fā)往臨床，由供血科及臨床輸血服務(wù)部負(fù)責(zé)與醫(yī)院溝通，共同做好新產(chǎn)品推廣應(yīng)用工作。

5.4臨床療效

經(jīng)過3年的使用，臨床效果顯著，因病毒滅活血漿在過濾亞甲藍的同時濾除了殘余白細胞及微小凝塊，臨床血漿回退率明顯降低，輸血反應(yīng)減少。目前我站除制備冷沉淀外，所有血漿均經(jīng)過病毒滅活，國內(nèi)也有血站根據(jù)臨床需求對部分血漿進行病毒滅活。

[參考文獻]

[1] 安萬新. 輸血技術(shù)學(xué)[M]. 北京:科學(xué)技術(shù)文獻出版社，2006:288-289.

[2] Solheim BG，Seghatchian J. Update on pathogen reduction technology for therapeutic plasma:an overview[J]. Transfus Apher Sci，2006，35(1):83-90.

[3] Horowitz B，Bonomo R，Prince AM，et al. Solvent/detergent-treated plasma: a virus-inactivated substitute for fresh frozen plasma[J]. Blood，1992，79(3):826-831.

[4] 何子毅，田兆嵩. 新鮮冰凍血漿的病毒滅活方法及應(yīng)用[J]. 中國輸血雜志，2008，21(7):560-563.

[5] 黃宇聞，錢開誠. 熒光與亞甲藍聯(lián)用對血漿中病毒滅活的研究[J]. 中國消毒學(xué)雜志，2007，17(1):1.

[6] 李策生，張愛華，林連珍，等. SD法滅活血漿中SARS冠狀病毒的實驗觀察[J]. 微循環(huán)學(xué)雜志，2005，15(2):26-27.

[7] Burnouf T， Goubran HA， Radosevich M，et al. A process for solvent/detergent treatment of plasma for transfusion at blood centers that use a disposable-bag system[J]. Transfusion，2006，46(12):2100- 2108.

[8] 高峰. 臨床輸血與檢驗[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:259.

[9] Mc Cullough J，Vesole D，Benjamin RJ，et al. Pathogen inactivated platelets(plt) using Helinx TM technology(Intercept plt) are hemostatically effective in thrombocytopenic patients(tcp pts):the Sprint Trial，Blood，2001，98(11):450a(abstract).

[10] 錢開誠. 血液成分病毒滅活研究的進展[J]. 中國輸血雜志，2004，17(suppl):36-38.

[11] 許偉，張循善，王明麗，等. 核黃素光化學(xué)法滅活單采血小板中巨細胞病毒的效果評價[J]. 臨床輸血與檢驗，2009，11(1):40-45.

[12] 許偉，張循善，鐘濤，等. 核黃素光化學(xué)法滅活單采血小板細菌的效果評價[J]. 安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2008，43(4):398-402.

[13] 中華人民共和國國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗檢疫總局. 全血及成分血質(zhì)量要求[S]. 中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)GB18469-2001.

[14] 李信業(yè)，李欽偉，張心聲，等. 亞甲藍/光化學(xué)病毒滅活對血漿內(nèi)凝血因子活性的影響[J]. 山東醫(yī)藥，2007，47(13):64.

[15] 趙翠云. 亞甲藍血漿病毒滅活對其主要質(zhì)控指標(biāo)的影響及殘留亞甲藍檢測[J]. 醫(yī)學(xué)檢驗與臨床，2007，18(5):67.

[16] 馮國基，劉鵬，杜學(xué)麗，等. 濾除白細胞與MP-B法病毒滅活對血漿凝血因子的影響[J]. 醫(yī)學(xué)檢驗與臨床，2010，12(1):39-41.

[17]馬春會，潘勤，田兆嵩. 新鮮冰凍血漿的臨床應(yīng)用[J]. 中國輸血雜志，2008，21(5):390-394.

[18] 曹鎖春，張力超，劉息平. 病毒滅活冷沉淀的制備及初步評價[J]. 醫(yī)學(xué)檢驗與臨床，2008，8(3):223-224.

(收稿日期:2010-02-23)