闌尾與結腸癌相關性的研究進展

[摘要] 學者們對闌尾與結腸癌關系的研究一直以來沒有達成共識，我們通過閱讀國內外資料，參考相關數據，結合多年臨床工作經驗，對闌尾與結腸癌相關性的研究進展進行相關總結。

[關鍵詞] 闌尾;闌尾切除術;結腸癌;腫瘤標記物

[中圖分類號] R656.8;R735.3+5[文獻標識碼] A[文章編號] 1673-9701(2010)12-17-03

關于闌尾切除術與結腸腫瘤發生之間是否有關系以及有何關系的研究最早是由shears提出的。近年來，隨著病理生理學和醫學微生物學研究技術的進步以及現代統計學方法的完善，通過查閱一些國內外相關文獻，我們對闌尾與結腸腫瘤之間是否存在因果關系、臨界關系作一綜述。

1闌尾切除術和結腸癌相關性的理論及數據關系

1.1相關數據調查

(1)認為闌尾切除術后結直腸癌的發病率會增高1964年McVay認為闌尾切除術與結腸癌的發生有一定的聯系，它會導致結腸癌發病率的上升[1]。通過尸檢調查，在隨后的研究中Gross也對這一觀點表示了認同。Bierman的資料顯示在608例結腸癌尸檢中，生前做過闌尾切除術的比例占了總數的35.2%，而679例非癌尸檢中人數只有24%[2]。瑞典Arnbjornsson報道了在561例因闌尾炎手術住院的患者中，3年內因結腸癌重新住院的患者占了2.9%，同種屬人群發病率為0.1%[3]。國內有關闌尾切除史與結直腸癌的關系僅見于幾項來自病例對照研究的報道。通過對國內14個病例進行Meta分析研究，發現3個研究報道了闌尾切除史與結直腸癌的陽性關系，其綜合的0R值為1.98，95K可信區間為1.71～2.28。陳坤等人在對此研究隨訪隊列中進行的一項巢式病例對照研究也有相同的結果[4]。

(2)否認闌尾切除術后結直腸癌的發病率會增高Howie報道在292例結腸癌患者中僅有21例有闌尾切除史，占總數的7.2%，并不比對照組高，因而不同意McVay的觀點。

1.2闌尾的解剖位置及免疫功能與結腸癌的關系

闌尾有著豐富的淋巴組織，正常人闌尾的淋巴組織主要位于固有層并延伸入黏膜下層。黏膜下層含有豐富的淋巴小結和彌散組織，淋巴小結和小結旁區分別含有B淋巴細胞和T淋巴細胞，上皮細胞之間也可見淋巴細胞群，有些可分化為漿細胞。免疫學者認為闌尾在人體內屬于中樞免疫器官，能產生和培養B細胞，闌尾內的淋巴樣組織可分泌合成儲存釋放具有免疫調節能力的抗體，對于維持腸道局部的免疫平衡有一定作用[5，6]。

闌尾位置的特殊性使其擁有對炎癥和病變的早期反映和對機體免疫損傷的及早應答和呈遞。闌尾起源和結腸相似，這對結腸腫瘤的研究和檢測提供了理論依據。近年來右半結腸癌的發生率的上升也為研究闌尾切除術和結腸癌相關性提供了方向[7]。

2早期結腸癌伴隨闌尾炎的誤診誤治

2.1早期結腸癌與闌尾炎的癥狀體征

由于兩者的癥狀體征不易鑒別，因此在診斷闌尾炎時如伴隨以下癥狀體征應考慮結腸腫瘤:(1)所有闌尾炎患者均應考慮到結腸癌的可能，特別是40歲以上女性;(2)患者以往有慢性腹痛，不典型大便習慣改變，較多次出現黏液膿血便等癥狀者;(3)經常低熱，多次出現炎癥發作者，如有體重減輕、貧血等癥狀時更應懷疑;(4)對于反復發作的闌尾炎闌尾周圍膿腫要加強重視[8]。

2.2醫生對闌尾炎的認識和處理方法

(1)由于現在的首診醫生傾向于年輕化，所以對闌尾炎的處理和認識不夠全面和深刻，造成漏診結腸癌病例越來越多。一些不典型闌尾炎無從找到其他病因時，應懷疑結腸腫瘤，降低誤診率[9]。(2)早期闌尾炎手術的切口選擇是由1894年Mcburney等提出的右下腹切口，這種術式雖然創面較小，但難以良好暴露病患部位和早期充分對其他部位進行探查，使早期和不典型結腸癌漏診率上升。因此，現在提出在腹部體征不能十分肯定時，使用正規的腹部探查切口。這一點，已經在老年人闌尾炎時早期探查發現結腸癌的研究中得到驗證。

2.3特殊患者闌尾切除術和結腸癌的關系

(1)有研究表明:女性闌尾切除者結腸癌的發病風險是無闌尾炎史者的近2倍，95%可信區間為1.045615～3.57538;而在直腸癌方面，女性闌尾炎史RR的P值達到統計學意義，但RR值較小，僅為0.39678(0.1596～0.986445)[10]。(2)由于老年人生理功能的衰退，其闌尾黏膜變薄，組織纖維化，血流相對減少，如果闌尾遠端的結腸出現病變，常導致或加重闌尾的炎癥。同樣闌尾功能的損傷會導致結腸致癌因素的增加，加上老年人抗癌能力減退和癥狀體征的不典型使得老年人結腸癌早期診出率不高。

3闌尾和結腸腫瘤標記物

對于闌尾和結腸癌相關性的腫瘤標記物，至今沒有明確，我們研究國內外文獻認為以下方面可能反映兩者的一定關系。

3.1SigA

腸上皮內淋巴細胞、固有層淋巴細胞、派伊氏結等腸相關性淋巴組織分泌的SIgA蛋白及黏液等覆蓋在腸上皮細胞表面，構成了防止腸黏膜損傷的重要防線。因此，受到缺血-再灌注損傷的腸細胞可在SIgA 蛋白的調節下維持腸屏障功能的完整，從而降低系統炎性反應[11]。有研究表明:結直腸癌患者術后第1次糞便中SIgA蛋白含量與術前相比均明顯減少，可以說明癌腫改變了腸道正常形態，腸道生化內環境的改變導致SIgA蛋白漿細胞分泌功能下降，最終引起腸道微生態環境的改變，造成腸道的局部免疫狀態發生紊亂;故說明SIgA蛋白在維持腸道局部微環境中起主要作用[12，13]。

關于闌尾部位的結腸腫瘤標記物國內外報道很少，經典的免疫學理論認為只有B淋巴細胞才能合成和分泌免疫球蛋白[14]。浙江大學腫瘤研究所經生物信息分析及Insitu-Max原位熒光雜交結果證實，SNC73基因實際就是免疫球蛋白A1的重鏈基因。鄭樹等應用免疫組化方法檢測到IgA1重鏈蛋白在腸上皮細胞中的表達[15]，并提出了SNC66在正常腸黏膜組織中的表達水平也明顯高于相應的大腸組織。國外學者研究認為SNC66與SNC73這兩個球蛋白基因以不同的表達行為和不同的作用方式共同參與大腸上皮細胞的增殖和突變以及致癌活動。這些理論的完善和聯系將指導我們為闌尾這個免疫器官在結腸腫瘤方面的研究和早期診斷提供理論依據和研究方向。

3.2自然殺傷(NK)細胞

NK細胞是體內一類獨特的淋巴細胞相關群體，作為機體天然免疫系統的主要成員，它具有早期識別和清除感染和腫瘤細胞等多種生物學功能。NK細胞對刺激性因素產生應答的過程十分迅速，不需預先刺激即可對病毒感染或惡性轉化細胞進行攻擊，且一次可調動大多數細胞共同參與。除對腫瘤細胞和感染細胞具有強大的細胞毒活性外，NK細胞還具有強大的分泌細胞因子(如IFN-γ、TNF-α、GM-CSF 和趨化因子等)的功能，不僅調節早期天然免疫應答，而且參與調節獲得性免疫應答，從而間接表現腸微環境的免疫失衡，學者們認為NK細胞是連接天然免疫和獲得性免疫的橋梁[16]。因此，同為免疫器官的結腸及闌尾組織病變NK細胞表達情況不同可能作為通過檢測闌尾病變提示腸道免疫環境改變的方法。

3.3腸道菌群

腸黏膜內細菌之間的微生態平衡對維持腸道抗腫瘤功能起重要作用。改變宿主腸道內菌群分布可改變腸道黏膜的免疫反應過程，可能調節結直腸癌的發生發展過程。通過大規模流行病學調查發現:結直腸癌高發區與低發區人群在腸道菌群組成方面有很大的差別，另外結直腸癌與結直腸息肉患者腸道菌群也有明顯改變。兩者突出表現為:結直腸癌組雙歧桿菌與乳桿菌數量減少，同時腸球菌、腸桿菌與酵母菌數量增加，尤以雙歧桿菌的減少更為明顯。同時大腸桿菌在細胞內的平衡發生改變時可刺激腸道免疫反應增強，導致上皮遭受到持續入侵，持久性上皮細胞內吞噬細胞聚集，引起上皮細胞代謝紊亂，最后形成腸道免疫損傷[17]。Kim等人通過研究發現結直腸癌患者腸道內菌群中β2葡萄糖醛酸酶活性明顯低于正常人群。可能與腸道中有些細菌具有β2葡萄糖苷酶和偶氮還原酶等能力并可促進致癌物質如二甲基肼和亞硝酸鹽的形成，從而誘導腸道腫瘤的發生有關。故說明腸道菌群失調特別是益生菌減少可導致機體免疫力下降及腫瘤細胞逃離機體免疫監控的機會增大，從而引起腸道腫瘤產生[18]。國外學者通過研究發現，闌尾炎患者菌群分布也有一定程度的改變，大腸桿菌、腸球菌、腸桿菌與酵母菌數量增加，而雙歧桿菌減少[19]。

3.4鈣衛蛋白

鈣衛蛋白是一種來源于中性粒細胞和巨噬細胞的含鈣蛋白，是近年來新發現的一種急性炎癥標志物，由于與鈣離子結合，其理化性質極其穩定。在感染和炎癥性疾病時，由于其特異性地在炎性細胞(中性粒細胞和巨噬細胞)中表達，測定血液、分泌液和特定組織中鈣衛蛋白的含量在一定程度上可以反映疾病的嚴重程度。鈣衛蛋白是中性粒細胞和活化的巨噬細胞胞質中重要的蛋白質，可以作為急性炎性標志物;因此，它可以一定程度上反映闌尾炎癥情況。鈣衛蛋白能與鈣離子結合，使其具有耐熱性和抗蛋白酶活性，在腸腔和外界環境中可長期保持相對穩定而不被酶和細菌所破壞，鈣衛蛋白因此得名。結直腸癌可以導致局部黏膜的急性炎癥反應，理論上可以通過檢測炎性標志物檢測結直腸癌。國外有研究報道結直腸癌患者糞便鈣衛蛋白水平升高，也有研究認為糞便鈣衛蛋白檢測對診斷結直腸癌準確性有限。國外的有關研究樣本數較少[20-22]，國內學者通過研究發現糞便鈣衛蛋白檢測結直腸癌有較高的敏感性，且不受腫瘤分期的影響，可以作為門診篩查結直腸癌的標志物。

4結束語

通過以上文獻綜述我們認為“闌尾切除術后引起結腸癌的發生率升高的可能性較大”這一觀點的理論較為充分。隨著病理學對腫瘤標記物的研究深入和微生物學對菌群分類檢測的細化，對闌尾切除術與結腸癌關系的研究將越來越引起學者們的重視。我們推測，闌尾手術時對闌尾組織進行一定的檢測，將會是今后提示早期結直腸癌的研究重點。

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(收稿日期:2010-03-03)