經腹全胃切除術治療老年賁門癌41例臨床分析

[摘要] 目的 探討經腹全胃切除術治療老年賁門癌的臨床價值。方法 回顧性分析41例老年賁門癌應用經腹全胃切除術進行治療的臨床資料。結果 全組病例無手術死亡，無吻合口瘺、反流性食管炎、傾倒綜合征等嚴重并發癥發生。病理檢查報告:上、下切緣均未見癌細胞殘留。隨訪1、3、5年生存率分別為80.5%﹑47.2%及30.5%。結論 對老年賁門癌患者選擇經腹全胃切除術，不僅能保證腫瘤切除的徹底性，有利于胃周淋巴結的系統清掃，同時能兼顧患者的耐受能力，減少并發癥的發生率，提高術后生存質量。

[關鍵詞] 老年;賁門癌;全胃切除術;上腹部正中切口

[中圖分類號] R735.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)12-121-02

臨床上賁門癌的發病率呈逐年上升趨勢，其中尤以老年患者居多，就診時多屬中晚期。由于老年患者常伴有心肺等疾病，如何選擇合理的手術方式，既達到腫瘤根治要求，又能進一步減少術后并發癥及病死率，提高遠期療效，一直是臨床不斷探討的問題。我院于1999年3月～2005年1月采用經腹全胃切除術治療老年賁門癌41例，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組41例，男32例，女9例;年齡61～74歲，平均65.6歲。病程3～6個月，平均4.6個月。術前均經鋇餐造影、胃鏡及活檢確診，且腫瘤向食管下段浸潤≤1.0cm。腫瘤直徑≤3.0cm 7例，>3.0cm 34例。

1.2TNM分期及病理類型

按1987年UICC公布的胃癌TNM分期，Ⅱ期6例(14.6%)，Ⅲ期31例(75.6%)，Ⅳ期4例(9.7%)。管狀腺癌14例，乳頭狀腺癌10例，低分化腺癌13例，黏液腺癌3例，印戒細胞癌1例。

1.3并存疾病

本組41例中，僅有3例無明顯并存疾病，共有38例合并心、肺、腦血管等系統疾病。其中高血壓16例，冠心病3例，糖尿病6例，慢性支氣管炎8例，阻塞性肺氣腫4例，腦梗死1例。

1.4手術方法

本組病例均采用上腹部正中切口，探查可以切除后，切除劍突，延長切口，放置懸吊拉鉤。切斷左三角韌帶及左冠狀韌帶，向右翻轉左半肝。按照賁門癌根治術(D2+~D3)要求，清掃胃周區域內淋巴結。切斷膈肌腳，擴大食管裂孔，清除下胸段食管旁淋巴結。將全胃、食管下段5～6cm、十二指腸球部2cm和大、小網膜及清掃的淋巴結整體切除。其中聯合脾切除3例，脾切除加胰尾切除1例，聯合肝左外葉切除1例。全胃切除后用荷包鉗、一次性吻合器做P型空腸襻代胃Roux-en-Y吻合重建消化道。吻合前常規做食管切緣快速冰凍切片檢查，如陰性則吻合，陽性者改為胸腹聯合切口。術中常規放置空腸營養管于Roux-en-Y腸腸吻合口以遠40cm的腸腔內，近端由左上腹壁另戳孔引出。術畢放置腹腔引流管，用43℃蒸餾水400mL加阿霉素30mg、絲裂霉素10mg、5-FU 1.0g沖洗腹腔。

2結果

本組41例無手術死亡，無吻合口瘺、狹窄、出血等并發癥發生，也無反流性食管炎及傾倒綜合征發生。有2例術后出現肺部感染，1例切口感染，1例切口裂開，1例膈下感染。住院時間18～26d，均痊愈出院。術后病理檢查報告:上、下切緣均未見癌細胞殘留。隨訪36例，失訪5例;1年生存率80.5%(29/36)，3年生存率47.2%(17/36)，5年生存率30.5%(11/36)。

3討論

目前手術切除仍是賁門癌的主要治療方法。其手術徑路常用的有經胸、胸腹聯合、經腹3種，各有利弊。經胸切口為胸外科所常用，具有顯露較好、便于游離食管及胃、易于吻合等優勢，但對呼吸循環系統影響較大，腹腔淋巴結清掃難以徹底，并發癥較多。胸腹聯合切口術野暴露好，手術切除率高，清掃淋巴結徹底，能切除足夠長度的食管，被公認為較合理的手術入路。但創傷大，手術操作較復雜，術后并發癥多[1]，恢復慢，病人負擔重。經腹切口具有創傷小、出血量少、方便腹腔淋巴結的徹底清掃、對心肺功能干擾輕、術后并發癥少、恢復快等特點。但術野深，食管切除長度及食管旁淋巴結的清掃受限。魏國等[2]對448例賁門癌患者進行臨床研究，結果顯示下胸段食管旁淋巴結總體轉移率為10.9%，指出近90%的患者下胸段食管旁淋巴結無轉移，無必要承受開胸所造成的創傷。筆者認為，手術徑路的選擇應個體化處理，以有利于腫瘤的徹底切除及區域淋巴結的廓清，同時兼顧患者耐受能力，有利于減少術后并發癥的發生率，縮短康復時間，提高術后生存質量為準則。本組病例均為老年患者，由于其生理機能降低，各器官功能退化，儲備功能及免疫功能下降，應激代償能力不足，加之多并存心肺等器官疾病，不適宜創傷大、并發癥多、對心肺干擾大的經胸或經胸腹聯合切口。因此，對食管下段無腫瘤浸潤或受侵不多的老年賁門癌患者，首選經腹手術是合理而適宜的。

經上腹正中切口行賁門癌手術時，存在著術野深、吻合操作不便、食管下段切除長度及食管旁淋巴結清掃受限等不足，食管切緣是否有癌殘留、能否達到根治要求，一直備受臨床關注。Takeshita等[3]應用放射免疫法對44例胃上部癌進行測定，發現浸潤食管長度<1cm者，胸腔淋巴結無轉移;而>1cm時，胸腔內淋巴結轉移率高達50%。本組病例在經腹施術時，為保證手術的徹底性，采取了以下措施:(1)在病例選擇上，根據鋇餐造影及胃鏡檢查結果，凡賁門癌向食管下段浸潤在1cm以內，胸部CT檢查未發現縱隔內明顯淋巴結轉移者，均首選經腹手術。(2)先行上腹部正中小切口，探查確定腫瘤可切除后，切除劍突，擴大切口，切斷左三角韌帶及管狀韌帶，將左半肝向右翻轉，使用懸吊式腹部拉鉤牽開，將術野充分暴露。(3)切斷膈肌腳，擴大食管裂孔，切斷迷走神經干，將食管下段游離6～8cm，確保距腫瘤上緣5cm處切斷食管，并可清掃下胸段食管旁淋巴結。(4)術中常規行食管切緣快速冰凍切片檢查，進一步證實食管切緣無癌殘留，如達不到食管切緣距腫瘤上緣5cm、快速冰凍切片陰性的要求，則改為胸腹聯合切口。本組41例均經腹順利完成手術操作，最后病檢報告:上下切緣干凈均未見癌細胞殘留。

關于賁門癌是行近側胃大部切除還是行全胃切除的問題，臨床存有爭議。既往認為，全胃切除手術操作復雜，手術范圍廣，時間長，有一定的手術危險性和并發癥，故對賁門癌多采用近側胃大部切除。由于賁門癌具有發病隱蔽、就診較晚、分化程度低、惡性程度高、浸潤范圍廣泛、易發生周圍淋巴結轉移等生物學行為特點[4]，特別是腫瘤>3cm時，行近側胃大部切除術，胃的切斷線很難達到距腫瘤肉眼邊緣5cm以上的要求，易造成殘胃斷端腫瘤殘留，影響療效。只有實行全胃切除術才能夠保證足夠的胃切除范圍，徹底清除轉移的區域淋巴結，從而提高遠期療效[5]。王舒寶報道[6]，胃底賁門癌行全胃切除術后的5年生存率為45.0%，明顯高于近側胃大部切除術的33.9%，主張胃底賁門癌除早期外應行全胃切除術。因此，我們認為，賁門癌經腹探查發現以下情況時，宜行全胃切除術:(1)腫瘤向胃小彎側侵犯達1/2;(2)腫瘤侵及漿膜層;(3)腫瘤直徑>3cm及/或幽門上、下淋巴結有轉移;(4)彌漫性癌浸潤者。本組病例在重視圍手術期處理的基礎上，施行全胃切除術，無手術死亡，并發癥的發生率為12.1%(5/41)，說明全胃切除術已是一種安全的手術方式。

全胃切除后消化道重建的方式較多，其原則是盡量接近生理通道、操作簡便、并發癥少、安全可靠。重建的關鍵是盡可能避免吻合口瘺、反流性食管炎、傾倒綜合征等嚴重并發癥的發生，以提高生活質量。本組病例全部采用P型空腸襻代胃Roux-en-Y吻合術，其具有貯存、混合食物的功能，延長了食物的排空，能防止膽汁、胰液反流入食管，吻合口張力小。特別是荷包鉗、一次性管型吻合器的應用，使經腹手術更為簡便安全，吻合均勻整齊，嚴密可靠，不易發生吻合口瘺及狹窄，手術時間縮短。本組病例無吻合口瘺、反流性食管炎、傾倒綜合征等嚴重并發癥發生，故筆者認為，該術式優越性較多，是一種較好的消化道重建術式，值得推廣應用。

由于老年賁門癌患者存在著程度不同的營養不良，手術創傷和應激所引起的分解代謝又加劇了營養不良，這是影響吻合口和切口愈合、術后并發癥增多、恢復緩慢的主要原因之一[7]。本組病例均于術中常規放置空腸營養管，術后第2天即開始恢復腸內營養，根據病人耐受情況，間斷的由少量逐漸增加至全量，術后10天恢復經口流質飲食，術后兩周口服復方泛影葡胺造影，證實無吻合口瘺，予以拔出。術后早期腸內營養符合生理狀況，可促進腸功能恢復，有利于蛋白質的合成和代謝，促進吻合口愈合。還有利于保護腸黏膜屏障功能，防止細菌易位，明顯改善機體的營養狀況，恢復機體的免疫機能，并可降低醫療成本，減輕患者經濟負擔。即使發生吻合口瘺，也能提供有效的腸內營養支持，縮短康復時間，促進恢復。且操作簡單易行，安全可靠，可有效降低并發癥的發生。

總之，對于并存有心肺疾患的老年賁門癌患者，經腹全胃切除術能徹底切除原發病灶，徹底清掃胃周淋巴結，同時創傷小，對心肺功能干擾輕，病人多能耐受手術，并發癥發生率低，且住院時間縮短，恢復快，術后生活質量提高，是一種安全、合理、可行的手術方式。

[參考文獻]

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[6] 王舒寶. 胃癌37年臨床研究的結果分析-附2326例報告[J]. 中國腫瘤臨床，1999，26(6):325-329.

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(收稿日期:2010-02-22)