老年性腰椎間盤突出癥手術方式與療效分析

[摘要] 目的 探討老年性腰椎間盤突出癥手術治療方法。方法 總結1996年1月~2006年12月于我院接受腰椎間盤突出癥手術的老年病人56例，經小切口開窗髓核摘除術10例，椎板間擴大開窗潛行減壓髓核摘除術31例，半椎板切除髓核摘除15例，并進行療效評價。結果 49例獲得隨訪，平均時間3年4個月，小切口開窗椎間盤髓核摘除術和半椎板切除髓核摘除術后各有1例癥狀、體征無明顯改善，擴大開窗椎板間潛行減壓髓核摘除術后病人癥狀、體征均改善。結論 椎板間擴大開窗潛行減壓髓核摘除術是治療老年性腰椎間盤突出癥的較佳手術方法。

[關鍵詞] 老年性腰椎間盤突出癥;療效;手術

[中圖分類號] R681.5+3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)12-129-02

腰椎間盤突出癥好發于中、青年，但臨床上不乏老年性腰椎間盤突出癥患者。由于老年性腰椎間盤突出癥的臨床表現、病理改變及手術方式有別于普通的腰椎間盤突出癥，因此，對手術治療老年性的腰椎間盤突出癥進行研究很有必要。我院1996年1月~2006年12月共手術治療老年性腰椎間盤突出癥56例，現總結如下。

1臨床資料

1.1一般資料

本組患者56例，男41例，女15例，年齡62~72歲，平均63.2歲。病程最短2個月，最長18年，平均3.2年。老年腰椎間盤突出癥臨床表現多不典型，大多以腰椎管狹窄癥狀為主，伴有腰椎間盤突出癥的根性疼痛。腰背痛47例，下肢放射痛37例，間歇性跛行39例，雙足跟痛3例，下肢麻木27例，直腿抬高試驗陽性18例，股四頭肌萎縮13例，大小便功能障礙1例，小腿三頭肌萎縮6例，跟腱反射消失或減弱32例，拇趾背伸肌力減弱28例，膝反射減弱或消失3例，腰椎滑脫合并椎間盤突出癥者不包括在本組資料中。

1.2輔助檢查

所有患者腰椎正側位片上都表現有不同程度的退行性改變，椎體骨質增生29例，相應椎間隙狹窄43例，骨質疏松16例。腰椎CT、MRI檢查57例，L4/L5椎間盤突出39例，L5/S1椎間盤突出32例，L3/L4椎間盤突出5例，L2/L3椎間盤突出2例，L4/L5、L5/S1兩個椎間盤突出3例，L3/L4、L4/L5兩個椎間盤突出3例，L3/L4、L4/L5、L5/S1三個椎間盤突出2例，椎間關節增生、側隱窩狹窄13例，伴隨腰椎管中央型狹窄13例。脊髓Omnipaque造影19例，主要表現為硬膜囊在相應椎間隙水平處受壓，造影劑部分梗阻;神經根袖消失。其中有6例表現為造影劑完全梗阻。

1.3手術方法

本組56例均在硬膜外麻醉下行后路髓核摘除術，其中小切口開窗髓核摘除10例，椎板間擴大開窗潛行減壓髓核摘除術31例，半椎板切除髓核摘除15例。經手術證實，L3/L4突出8例，L4/L5突出28例，L5/S1突出14例，L3/L4、L4/L5兩個椎間盤突出5例，L4/L5、L5/S1兩個椎間盤突出4例。中央型突出9例，側方突出46例，超外側突出1例。按病理分型[1]，椎間盤突出36例，破裂脫出19例，游離1例。合并腰椎管狹窄、根管狹窄共42例。

2結果

隨訪49例，隨訪時間為1.5年~7年，平均3.2年。療效標準，優:主要癥狀完全消失，恢復正常生活與工作;良:腰腿部偶有微痛，直腿抬高>70°，下肢有輕度感覺減退，恢復原工作。可:仍有腰腿痛但比術前減輕，能做一般工作。差:無恢復或加重者，只能做輕微工作。本組手術效果及優良率見表1。

3討論

3.1老年腰椎間盤突出的臨床特點

①類型多，臨床癥狀復雜。②多數患者腰背疼痛較重，一般止痛藥不能緩解。③多數病人有反復發作史，常具有腰椎間盤突出癥和腰椎管狹窄癥的雙重表現。④多數病人病程長，癥狀逐漸加重，緩解時間隨著發病次數增多而逐漸縮短。⑤臨床檢查往往陽性體征不多，直腿抬高多為陰性，但多有小腿區麻木。⑥影像檢查時，腰椎X線片，可見椎體骨贅，小關節增生，椎間隙變窄等。有脊椎退行性變征象。CT掃描可顯示突出部位與大小以及纖維環和(或)髓核有鈣化影像。⑦由于老年人腰椎活動中心上移，故高位腰椎間盤突出癥比率增多。⑧術前必須仔細檢查，排除其他疾病，尤其是惡性腫瘤的可能。

3.2老年腰椎間盤突出的病理特點與腰椎管狹窄的關系

由于老年人腰椎的韌帶、椎間盤等結構發生退行性改變，容易出現椎間盤磨損破裂及膠原纖維消失，纖維環出現裂隙，髓核脫水[1]。此時椎間盤受力時緩沖作用明顯減弱，髓核即可通過纖維環裂隙突向椎管，導致纖維環全層破裂，最終形成椎間盤巨大破裂脫出。此類患者特點是病程短，多數有腰部外傷史，腰腿痛明顯，癥狀重，直腿抬高試驗多數陽性，且多不伴有腰椎管狹窄的臨床表現。本組病程≤6個月者15例，椎間盤破裂14例，其中髓核脫出13例，游離1例。另一方面由于老年人腰椎間盤突出大多病程較長，小關節突長時間反復損傷與修復，可造成小關節囊松弛肥厚，小關節增生肥大，易導致關節突內聚致使側隱窩、神經根管發生狹窄。椎體后部結構應力增加還可導致黃韌帶增厚與松弛、后縱韌帶肥厚、鈣化和骨化，從而形成瘢痕突入椎管壓迫硬膜囊產生椎管狹窄。這些結構改變致使老年人的椎管、根管發生程度不同的狹窄。本組患者合并有腰椎管、根管狹窄共42例。

3.3減壓與保持脊柱穩定關系

隨著脊柱生物力學在臨床上的廣泛應用，腰椎后部結構在腰椎穩定性的作用越來越受到重視，小關節突切除后腰椎的抗扭轉載荷能力嚴重削弱，腰椎的后部結構切除越多，腰椎的穩定性就越差。因此對于腰椎間盤突出合并椎管狹窄癥的老年患者，既往手術摘除椎間盤多采用狹窄段全椎板或半椎板切除，包括兩側部分小關節突切除，以此達到充分減壓的目的。但由于此手術破壞了腰椎后柱骨質和韌帶結構，可導致腰椎不穩，術后硬脊膜囊出現皺褶，嚴重的甚至發生腰椎滑脫等并發癥。為此，手術的減壓與保持腰椎的穩定性就成為臨床醫師需要探索的重要課題。而我們采用椎板間擴大開窗潛行減壓治療老年性腰椎間盤突出合并腰椎管狹窄癥的患者，經隨訪優良率達92.9%，術后復查顯示椎管擴容效果令人滿意。該手術具有減壓徹底、結構破壞少、能保持腰椎的穩定性并能讓患者早期下床活動、手術后期效果及并發癥的發生率明顯減少等優點。

3.4老年腰椎間盤突出癥手術方式及手術適應證

根據腰椎間盤突出癥手術療效分析，我們認為對于老年性腰椎間盤突出癥患者僅行單純椎間盤摘除術是遠不夠的，大多數須行椎管或根管減壓手術。小切口開窗髓核摘除術只適用于單純性腰椎間盤突出癥而無椎管狹窄癥狀和影像學表現的患者。半椎板或全椎板切除髓核摘除術雖然減壓效果較好，可適用于關節突關節退變嚴重、增生內聚顯著者和術中開窗顯露明顯困難者、腰椎管狹窄癥所致馬尾神經損害者及中央型腰椎間盤突出癥所致的馬尾損傷綜合征或椎間盤向硬膜內突出者。但由于腰椎后柱結構受到破壞，腰椎的穩定性影響較大，易導致腰椎不穩，甚至腰椎滑脫，故此種破壞性較大的手術可少用或不用。椎板間擴大開窗潛行減壓髓核摘除術特別適合于治療老年性腰椎間盤突出伴腰椎管狹窄癥的患者，該手術既能達到徹底減壓，又可保持脊柱的穩定性，其主要適應證如下:①臨床出現馬尾神經受損害的表現，影像學顯示有中央椎管狹窄，且有進行性癥狀加重者;②臨床出現神經根受壓癥狀，影像學顯示相應節段側隱窩或根管狹窄，經非手術治療無效者;③中央型腰椎間盤突出伴中央椎管狹窄，出現馬尾神經功能障礙者。因此，本人認為對于老年性腰椎間盤突出伴椎管狹窄癥患者，只要出現馬尾神經受累癥狀，應及時手術治療，不必等非手術治療無效時再手術。手術越早，效果越好。

3.5手術并發癥及其預防

本組腰椎間盤突出癥手術主要并發癥是神經損傷和椎管內出血兩種:①神經損傷。以牽拉傷最常見，正常時脊神經根在神經根管內移動度是2~5mm。當腰椎間盤突出并有椎管狹窄時，狹窄的椎管和(或)側隱窩使神經根可移動的空間明顯減少。另一方面當神經根受壓迫后即出現充血、水腫等炎性反應。手術中神經根受到牽拉后，可加重神經根激惹和炎性反應，使神經根內張力升高，并出現神經結構上的損害。Kwan等[2]研究發現，當脊神經被牽拉15%時，神經的失能已經發生，而肉眼觀察無變化。本組發生馬尾神經及L4/L5、L5/S1神經根牽拉傷各1例。主要表現為術后根性痛癥狀加重，小便失禁。經脫水、神經營養、對癥等治療術后2~3個月逐漸恢復至正常。預防的方法是術前熟悉解剖結構，術中嚴格操作規程，仔細操作。術中牽拉神經根時，應由外上方向內下方牽拉，每牽拉2~3min放松一次，以免加重神經根損傷。②椎管內出血:椎管內靜脈叢破裂出血最常發生。因椎間盤突出伴椎管狹窄時，供應脊髓圓錐、馬尾神經以及神經根的動、靜脈血流受到影響，椎靜脈叢充血明顯加重，椎管靜脈叢回流受阻，壓力升高，易發生破裂出血。預防的方法是在切除椎體后緣骨贅或椎間盤組織之前，如遇靜脈充盈明顯時先用腦棉片裹成小球狀分別填塞于擬切間隙上、下方，以壓住椎管前壁血管。手術中盡量避開充盈的椎靜脈叢，咬除椎板及關節突骨質時盡量用骨臘封閉止血，術后放置負壓引流，以避免術后血腫發生，本組由于預防措施到位，故未發生明顯椎管內出血和血腫現象。

綜上所述，對于老年性腰椎間盤突出癥患者，必須嚴格掌握手術指征，根據患者是否伴有腰椎管狹窄，來選擇手術治療方案。椎板間擴大開窗潛行減壓椎間盤摘除術是治療老年性腰椎間盤突出伴椎管狹窄癥患者的較佳手術方式，有利于老年患者早期康復，減少臥床時間，預防并發癥的發生。

[參考文獻]

[1] 胡有谷. 腰椎間盤突出癥[M]. 第2版. 北京:人民衛生出版社，1995:118-228.

[2] Kwan MK，Rydevik B，Myers RR，et al.Biomechanical and histological assessment of human lumbosacral spinal nerve roots[J]. Transactions of the Orthopedic Research Society，1989，14:348.

(收稿日期:2010-03-01)